Сморщенная почка

Сморщенная почка или зернистой почка — это такое патологическое явление при котором орган в целом представляется более или менее значительно уменьшенным, а поверхность его явственно зернистой и неровной. Определение сморщенной почки основывается на чисто анатомических предпосылках.

Сморщенная почка

Содержание

Сморщенная почка. Определение и этиология

Корковое вещество на разрезе сужено. Уже при беглом микроскопическом исследовании заметно, что почка утратила большую часть своей сецернирующей паренхимы. Значительная часть клубочков так же, как и канальцев, подверглась атрофии и гибели, а на их месте образовалась рубцовая интерстициальная соединительная ткань. Благодаря этому почка в общем мала, иногда даже резко уменьшена; при этом она плотна и тверда.

Причины возникновения сморщенной почки

Мнения о причинах возникновения сморщенной почки очень разноречивы. В настоящее время принято деление сморщенных почек на две больших группы:

  1. К первой относятся случаи, в которых болезненный процесс исходит из собственно почечной ткани
  2. ко второй — те, в которых патологический процесс начинается с сосудистого аппарата почки.

Если обратиться к первой группе, то нужно раньше всего искоренить еще не окончательно исчезнувшее понятие о хроническом интерстициальном нефрите. Мы допускаем существование первичных острых воспалительных процессов в межуточной соединительной ткани: выше был описан острый интерстициальный нефрит как отдельная форма почечных заболеваний, имеющая небольшое клиническое значение, но часто находимая на аутопсии при скарлатине, септических процессах и прочее.

Разрастание и сморщивание интерстициальной соединительной ткани при хронических сморщенных почках несомненно является последствием первичной гибели собственно почечной ткани, а не выражением первичного  хронического межуточного воспаления. Таким образом вопрос сводится к тому, что вызвало подобную первичную гибель почечной паренхимы.

Весьма вероятно, что первым толчком в целом ряде случаев послужили те же агенты, которые лежат в основе острого нефрита.

Сморщенная почка является в известной мере конечным этапом и последней стадией длительного болезненного процесса, резвившегося из острого нефрита.

Об этом приходится думать в каждом случае сморщенной почки: тщательный анамнез может установить существование предшествующих острых и подострых воспалений почек. Сморщенная почка может образоваться и из острого нефрита. Правда, при этом болезненный процесс проходит через все три стадии:

  • Острое воспаление
  • Хронический диффузный паренхиматозный нефрит
  • Сморщенная почка. Гораздо чаще кажется, что острый нефрит, имевший место много лет назад (напр. скарлатинозный), закончился полным выздоровлением.

Остаются небольшие следы болезни, быть может только пониженная сопротивляемость почечного эпителия по отношению к физиологическим недугам; совершенно незаметно, происходит медленное разрушение, в результате которого появляются спустя много лет симптомы сморщенной почки.

Сморщенную почку воспалительного происхождения, возникшую после острого нефрита или хронического гломерулонефрита, обозначают сейчас как вторичную сморщенную почку. Некоторые авторы склонны относить к группе вторичных сморщенных почек все случаи, которые не подходят к описываемой ниже категории сосудистых сморщенных почек.

Даже когда в анамнезе нет указаний на предшествовавший острый нефрит, они считают, что в основе заболевания лежит легкий, не замеченный больным и не распознанный острый нефритический процесс. Подобный взгляд несомненно верен для некоторых случаев; тем не менее нельзя согласиться с тем, чтобы относить все несосудистые сморщенные почки к вторичным сморщенным почкам.

Гораздо более вероятно, что сморщенная почка часто возникает в результате постепенно хронически начавшегося, медленно текущего первичного атрофического дегенеративного поражения почечной паренхимы, резвившегося в прежде совершенно здоровой почке.

Во всяком случае нельзя относить всякую типичную сморщенную почку без определенной этиологии и без острого начала, встречающуюся в среднем возрасте, например, у женщин, к сосудистому поражению. Часто подобные заболевания приходится и в настоящее время считать генуинной сморщенной почкой.

Причины первичной сморщенной почки

Причины первичной сморщенная почка чаще всего возникает под влиянием нескольких вредных агентов (мы здесь не будем вдаваться в особенности действия каждого из них):

  1. Хронический алкоголизм
  2. Хроническое свинцовое отравление
  3. Подагрический или мочекислый диатез.
  4. Из других моментов большое значение имеет сифилис.

Алкоголизм и чрезмерное питание как причина сморщенной почки

Одной из наиболее достоверных причин сморщивания почки является хронический алкоголизм, в особенности у тучных людей, которые „хорошо жили. У них нужно рассматривать сморщенную почку как атрофию вследствие изнашивания или перенапряжения. Трудно решить, что нужно отнести за счет алкоголя и что за счет чрезмерного питания.

У подобных субъектов известную роль играют также подагрические влияния, так как мочекислый диатез, как известно, особенно часто развивается у алкоголиков. О специфическом влиянии алкоголя нужно думать, когда сморщенная почка сочетается с циррозом печени.

Связь между сморщенной почкой и хроническим свинцовым отравлением

Связь между сморщенной почкой и хроническим свинцовым отравлением (у печатников, художников и др.) также неоспорима. Замечательно, хотя и необъяснимо, одновременное существование подагры и свинцового отравления (Arthritis uratica saturnina). При тщательном собирании анамнеза почти всегда можно обнаружить предшествующие приступы подагрических суставных болей, в особенности в больших пальцах ног.

Сама по себе подагра без хронического свинцового отравления также нередко ведет к развитию сморщенной почки (подагрическая почка); дело заключается, по-видимому, во вредном влиянии повышенных количеств мочевой кислоты, а может быть и в других токсических воздействиях. Особенно неблагоприятно сочетание нескольких токсических недугов, например, свинцового отравления с хроническим алкоголизмом и т. п.

Связь между сифилисом и сморщенной почкой

С тех пор, как вассермановская реакция облегчила диагноз сифилиса, было обращено большое внимание на связь последнего со сморщенной почкой.

Между болезнями почек и сифилисом существует более тесная зависимость, чем прежде полагали. До сих пор не известно, чем вызвана подобная связь: непосредственным влиянием инфекции или косвенным воздействием токсинов спирохет.

Если нельзя доказать влияния одной из упомянутых хронических интоксикаций или инфекций, то причина болезни остается темной. Ее приходится искать среди других инфекций (быть может, хроническая гонорея, малярия) или заболевания, обусловленных образом жизни больного (простуда, переутомление). Все же остается не мало случаев, которые возникают как бы „сами по себе». Тут нужно думать о легких незамеченных инфекциях (ангины и пр.).

Иногда приходится предполагать врожденную слабость и пониженную сопротивляемость почечной ткани, при которой почки не в состоянии удовлетворить обычные функциональные запросы. Случаи первичной „прогрессирующей почечной атрофии можно в известном смысле сопоставить с „прогрессирующей мышечной атрофией. Иногда удается найти в анамнезе указания на семейное и наследственное предрасположение к заболеванию.

Вообще всегда, даже тогда, когда имеются определенные экзогенные причины, нужно учитывать индивидуальное или наследственное семейное предрасположение и силу сопротивляемости тканей.

Вторично сморщенная почка

Значение всех перечисленных обстоятельств для возникновения сморщенной почки не подлежит сомнению, но способ действия каждого из них до сих пор не вполне выяснен. Как выше было указано, имеются две возможности:

  • непосредственное влияние вредных агентов на почечную паренхиму,
  • заболевание сосудистого аппарата почки под влиянием этих агентов и лишь последующее вторичное поражение почечной паренхимы вследствие первичного страдания сосудов.
При вторичных сморщенных почках и процесс, несомненно, берет свое начало в развивающиеся из первичного острого или подострого нефрита.

Что же касается всех других генуинных сморщенных почек, то многие авторитетные исследователи (Volhard и Fahr, Jores, Lohlein) решительно склоняются к признанию первичного поражения сосудов.

Этим совершенно исключается понятие о генуинной сморщенной почке в старом смысле слова; вторичной сморщенной почке противопоставляется в качестве первичного заболевания только сосудистая сморщенная почка. Первичный болезненный процесс сводится к заболеванию и утолщению почечных сосудов, в особенности мелких приводящих артерий клубочков.

Приток артериальной крови к собственно почечной ткани уменьшается, что ведет к вторичной постепенно прогрессирующей медленной атрофии нефронов; в конце концов развивается анатомическая картина сморщивания почки.

Артериосклеротические сморщенные почки

Не подлежит сомнению, что в результате первичного заболевания сосудов почки может развиться вторичная сморщенная почка. При обыкновенном общем старческом артериосклерозе почти всегда поражены и почечные сосуды, что вызывает возникновение артериосклеротической сморщенной почки.

Эмболические сморщенные почки

Далее сюда относятся эмболические сморщенные почки и, образующиеся под влиянием многократных эмболий мелких почечных артерий (при сердечных пороках, склерозе аорты и т. п.), ведущих к образованию инфарктов с последующей атрофией ткани.

Здесь надо указать и на то, что довольно редкие анатомические находки одностороннего сморщивания почки почти всегда зависят от сифилитического поражения соответствующей почечной артерии.

Сосудистая сморщенная почка

Однако все эти давно известные различные формы не принимаются во внимание, когда говорят о сосудистой сморщенной почке. Последняя представляет собой общий склероз сосудов, который часто начинается уже в раннем возрасте, локализуется преимущественно в почечных артериях, в частности в мелких приводящих сосудах клубочков, и сопровождается утолщением интимы и медии сосудистой стенки.

Подобный общий сосудистый склероз ведет к недомоганиям таким как:

  • повышению кровяного давления (гипертензия или гипертония)
  • к гипертрофии сердца
  • к атрофии клубочков и почечной паренхимы (вследствие заболевания vasa afferentia).

Причины этого первичного заболевания сосудов до сих пор не выяснены. Считают, что в основе алкогольной, подагрической, сифилитической и свинцовой сморщенной ночки лежит аналогичный сосудистый процесс. Когда все эти вредности отсутствуют, приходится думать об общем конституциональном (или семейном) предрасположении к сосудистым поражениям.

Здесь нельзя останавливаться на многочисленных затруднениях, с которыми сталкивается подобное толкование. Остается необъяснимым, почему общий сосудистый склероз вызывает тяжелые последствия преимущественно в почках, а не в других органах. Кроме того, остается под сомнением первичность сосудистых изменений: возникает вопрос о том, не развиваются ли они вторично на почве заболевания почек.

Так как почечные заболевания влекут за собой стойкое повышение артериального кровяного давления, то изменения сосудов можно рассматривать как следствие длительного повышения давления. Наконец, нужно думать о возможности одновременного поражения одними и теми же вредными агентами как сосудов, так и сецернирующих почечных клеток и о дальнейшем вредном взаимодействии этих двух аппаратов.

Придется еще раз коснуться этих вопросов при обсуждении клинических фактов. Мысль о выделении сосудистой сморщенной почки отнюдь не является новой. В 1872 г. Голл (Gull) и Сэттон (Sutton) рассматривали сморщенную почку как следствие общего заболевания мелких артерий (Arteriocapillaris fibrosis).

Что касается возраста и пола, то уже из предыдущего изложения вытекает, что болезнь поражает преимущественно пожилой возраст. Это зависит от причин, вызывающих сморщивание. В силу тех же условий мужнины заболевают значительно чаще, чем женщины. Все же нередко заболевают и молодые субъекты, и женщины.

В исключительных случаях сморщенная почка наблюдается даже у детей. Когда дело касается молодых больных, то всегда нужно думать о вторичных формах сморщенной почки и искать в анамнезе указаний на предшествующий острый нефрит (после скарлатины, дифтерии, кори и т. п.), а с другой стороны обращать особое внимание на индивидуальное предрасположение.

Ниже в соответствующих главах будет изложен вопрос о взаимоотношении сморщенной почки и амилоида {сморщенная амилоидная почка), а также хронических заболеваний мочевых путей, в особенности почечных лоханок (пиэлитическая сморщенная почка).

Патологическая анатомия сморщенной почки

При истинном сморщивании обе почки обычно уменьшены в одинаковой степени. Величина их иногда равна половине и даже трети нормальной; часто трудно найти маленькую почку в сильно развитой утолщенной жировой капсуле.

На ощупь почки кажутся плотными и жесткими; на поверхности обозначается равномерная или неравномерная, более нежная или грубая зернистость. Она выступает отчетливее после отделения несколько утолщенной фиброзной почечной капсулы, которая местами плотно припаяна к углублениям в ткани.

Выдающиеся над поверхностью участки почти всегда темнее и краснее (благодаря лучшему кровенаполнению), нежели более светлые сероватые запалення. Цвет почки (красный или белый) зависит, главным образом, от кровенаполнения органа (застой и пр.). Различают

  • малую белую (соответствует вторичной сморщенной почке)
  • малую красную сморщенную почку (соответствует сосудистой сморщенной почке).

На разрезе корковое вещество представляется уменьшенным; атрофические светлые полосы чередуются с более темными участками. Пирамиды также меньше чем в норме и, как правило, темнее коры. В несколько расширенных почечных лоханках иногда обнаруживаются конкременты, состоящие из мочевой кислоты.

Для подагрической сморщенной почки характерны мочекислые инфаркты в виде полос в пирамидах. При микроскопическом исследовании находят далеко зашедшую гибель почечной ткани и замещение ее рубцовой соединительной тканью, богатой ядрами или даже лишенной ядер.

В сохранившихся, но уже больных канальцах всегда можно найти признаки атрофии и дегенерации эпителия, а также образование единичных цилиндров. Во многих гломерулах отмечается атрофия, утолщение капсулы, гиалиновое перерождение и т. п. Сохранившиеся в некоторых местах мочевые канальцы нередко частично расширены.

Описано образование кист. Особое внимание нужно обратить на состояние сосудов, в частности сосудов клубочков. Стенки мелких сосудов, в особенности приводящих артерий клубочков, утолщены вследствие разрастания эластических элементов интимы, а позже и благодаря утолщению эндотелия.

Приток крови к гломерулам уменьшается, и наступает их атрофия. Трудно решить, являются ли изменения сосудов действительно первичными, а не вторичными или координированными болезненными расстройствами. Во всяком случае патологоанатом не может с уверенностью говорить о вторичной и генуинной сморщенной почке, не зная общего клинического течения болезни.

Помимо поражения почек наблюдаются анатомические изменения других органов; они соответствуют симптоматологии сморщенной почки.

Симптомы и течение болезни про сморщенной почке

Клинические, проявления сморщенной почки развиваются так же постепенно и незаметно, как и самый анатомический процесс. Исключение представляют случаи, возникшие из острого или хронического нефрита.

Сморщенная почка может существовать много лет, не обращая на себя внимания больного, так как отсутствуют сколько-нибудь серьезные субъективные жалобы. Иногда сморщенная почка оказывается секционной находкой у лиц, погибших от других причин; в других случаях у субъектов, казавшихся вполне здоровыми, внезапно развиваются тягчайшие, нередко смертельные расстройства (уремия, кровоизлияния в мозг), и на аутопсии выявляется далеко зашедшее сморщивание почек.Вставьте сюда свой текст

Чем незаметнее субъективные симптомы в ранних стадиях сморщенной почки, тем более важны объективные изменения, которые позволяют, при тщательном обследовании больного, довольно рано поставить диагноз. Субъективные симптомы, если они существуют, редко относятся к самим почкам.

В виде исключения наблюдаются постоянные или периодически усиливающиеся боли в почечной области. Гораздо чаще больной приходит к врачу по поводу легких сердечных жалоб (затруднение дыхания, небольшие отеки ног) или постоянных головных болей.

Нередко первым поводом для врачебного обследования больного служат расстройства зрения. Когда болезнь достигла определенной ступени развития, то она представляет в большинстве случаев вполне характерную общую клиническую картину; различные по этиологии формы сморщенной почки чрезвычайно сходны между собой и могут быть разобраны вместе. Главные изменения касаются выделения мочи и состояния сосудистого аппарата.

Состояние мочи при сморщенной почке

Что касается мочи, то при сморщенной почке выделяется, как правило, необычайно обильная, водянистая и вследствие этого светлая моча с низким удельным весом и незначительным содержанием белка (поступающего из пораженных участков).

Суточное количество мочи часто достигает 2 — 3,5 литра; цвет соломенно-желтый; количество форменных элементов в ней очень скудное; удельный вес равен 1010— 1015 или еще ниже; при кипячении выпадает незначительный белковый осадок, не превышающий 0.5 — 1.50/00 или общего количества за сутки в 2,0— 5,0 г.

Интересно, что редко ночное количество мочи, выделенное в горизонтальном положении тела, значительно больше дневного количества (так называемая никтурия). При тщательном микроскопическом исследовании обычно удается обнаружить единичные гиалиновые цилиндры; лишь в редких случаях количество их велико.

Кроме того, моча часто содержит единичные белые, реже красные кровяные шарики. Чрезвычайно существенно то, что периодами, а иногда даже в продолжение почти всей болезни, моча не содержит белка или содержит только следы его. Это отчасти объясняется тем, что секреция больных клубочков окончательно приостанавливается и моча выделяется только здоровыми частями почки.

Особенно часто альбуминурия (содержание белка в моче) отсутствует при сосудистой сморщенной почке. Болезнь в продолжение многих лет протекает под видом простой гипертонии (повышенное кровяное давление, гипертрофия сердца); при этом моча свободна от белка, но количество ее нередко увеличено, а удельный вес постоянно резко понижен.

Лишь впоследствии появляется небольшая альбуминурия. Причина полиурии при сморщенной почке до сих пор не вполне ясна. Нужно принять во внимание повышение давления в здоровых клубочках, быть может, измененную в начале болезни проницаемость стенок клубочков и уменьшенное обратное всасывание воды в мочевых канальцах.

Во всяком случае, полиурию нужно рассматривать как компенсаторное явление. С этой точки зрения возможно, что сохранившаяся почечная паренхима выводит нужное количество твердых составных частей мочи путем повышения выделения воды. Характерной чертой секреции сморщенной почки является утрата концентрационной способности.

При ограниченном подвозе (концентрационная проба) воды количество мочи уменьшается, но удельный вес остается более низким, чем при тех же условиях у здорового. Выделение соли почти не нарушено.

Это, а также обильное выделение воды, объясняет отсутствие при сморщенной почке отеков (несмотря на длительность заболевания). Выделение других составных частей мочи происходит хуже, чем выведение соли и воды.

Уменьшено не только процентное содержание (что объясняется большим количеством мочи), но и абсолютное количество мочевины, мочевой кислоты, фосфорной кислоты и пр. по сравнению с введенной нищей. Вследствие этого наблюдается повышение остаточного азота в крови. Все же в начальных стадиях болезни, пока работа сердца оказывается достаточной, нарушение функции почек мало заметно.

Симптомы, зависящие oт накопления в крови составных частей мочи, долгое время отсутствуют. Нередко больные чувствуют себя прекрасно в то время, как объективное исследование мочи и сердца уже определенно указывает на болезненные изменения. Некоторые больные замечают полиурию, но объясняют ее обильным питьем и свыкаются с ней, несмотря на то, что мочеиспускание учащено не только днем, но и ночью.

Сердечно сосудистая система при сморщенной почке

Наряду с изменениями мочи, а часто и раньше, появляются болезненные расстройства со стороны сосудистого аппарата. Опытный врач отмечает во многих случаях уже при простом ощупывании пульса повышенное его наполнение и напряжение, а также утолщение артериальной стенки.

Напряжение пульса особенно заметно не в лучевой артерии, а в видимых пульсирующих, извитых и твердых плечевых артериях, которые всегда должны осматриваться и ощупываться. Кровяное давление по Riva-Rocci равно 200—250 мм ртути и больше.

При исследовании сердца главное внимание нужно обратить на верхушечный толчок. Вначале он почти не смещен, но заметно усилен и кажется приподымающим концентрическая гипертрофия левого желудочка.

На рентгеновской картине эта гипертрофия сказывается более сильным закруглением и выпячиванием левой границы сердца. Особенно ценно рентгеновское исследование при одновременном существовании легочной эмфиземы. При выслушивании сердца тоны чисты, второй тон на аорте часто резко усилен и звонок. Таким образом, мы находим все симптомы повышения кровяного давления и связанные с ним гипертрофию левого сердца и утолщение артериальной стенки.

Это утолщение зависит не от объизвествления интимы, как при далеко зашедшем артериосклерозе, а от гипертрофии и жирового перерождения интимы и медии. В некоторых случаях сморщенной почки уплотнение и растяжение артерий менее заметны; иногда несмотря на высокое давление артерии остаются относительно узкими. В поздних стадиях болезни к гипертрофии левого желудочка часто присоединяется и гипертрофия правого

Субъективное состояние больного обычно не страдает до тех пор, пока гипертрофия сердца поддерживает высокое кровяное давление и регулирует указанным выше образом почечную секрецию, а иногда даже вызывает чрезмерную компенсацию ее. Можно говорить о компенсированной сморщенной почке так же, как о компенсированном пороке сердца.

При этом в крайнем случае наблюдаются некоторые мозговые симптомы, именно приступы головной боли, головокружения; если нельзя установить их уремического происхождения, то приходится думать о повышении давления в сосудах мозга.

Частным следствием ненормально высокого кровяного давления являются носовые кровотечения.

При кратковременных повышенных запросах на сердечную деятельность также наблюдаются субъективные расстройства. При быстрой ходьбе, подъемах на лестницу и пр. больные испытывают одышку, чувство давления в области сердца и аорты.

Картина болезни совершенно видоизменяется, как только наступают первые признаки начинающейся недостаточности сердца, то есть когда гипертрофия левого желудочка уже не в состоянии поддерживать в должной мере кровообращение и преодолевать затруднение в выделении мочи, вызванное выпадением почечной ткани.

Декомпенсация наступает тогда, когда-либо сам по себе заболевает левый желудочек, когда болезненный процесс зашел настолько далеко, что его не выравнивает самая напряженная деятельность сердца. В последнем случае наступающие симптомы должны рассматриваться как уремические в широком смысле слова. Пульс учащается, но остается полным и твердым.

Если сила сердца ослабевает, то пульс теряет свое напряжение. Нередко появляется настоящий Pulsus alternans. Тоны сердца остаются чистыми, лишь иногда первый тон становится менее отчетливым. Довольно часто при далеко зашедшем расстройстве компенсации в сердце прослушивается отчетливый ритм галопа, т. е. перед первым тоном определяется добавочный тон.

Количество мочи уменьшается, моча становится несколько более концентрированной, содержание белка в ней увеличивается. Во всех этих случаях болезненные симптомы слагаются из последствий расстройств кровообращения и вызванной ими задержки составных частей мочи.

Одышка при сморщенной почке

Болезненные проявления у страдающих сморщенной почкой начинаются исподволь; периодами они исчезают с тем, чтобы снова появиться и постепенно усиливаться. Помимо чувства общей слабости внимание больного привлекает нарастающее затруднение дыхания.

У больных появляется одышка, незначительные физические напряжения становятся для них непосильными, иногда появляются сердцебиения. В далеко зашедших стадиях болезни одышка нередко приобретает характер астматических припадков.

Происхождение давно известной астмы почечных больных не всегда одинаково. Часто она зависит исключительно от приступов сердечной слабости, является чистой кардиальной астмой и соответствует во всех симптомах одышке сердечных больных.

В других случаях астма, по-видимому, зависит от задержки в организме продуктов обмена веществ (уремическая астма). Астматические припадки всего чаще наступают ночью или вечером во время засыпания.

Своеобразная картина наблюдается у больных, у которых затруднение дыхания связано с признаками острого отека легких и сопровождается появлением влажных хрипов и выделением обильной слизисто-серозной, иногда кровянистой мокроты.

Подобные состояния, которые исчезают и часто вновь появляются, обозначаются как Asthma humidum. Трудно решить, является ли легочный отек застойным транссудатом на почве сердечной слабости или „воспалительным отеком “, вызванным нефритом. В конечном стадии болезни иногда появляется непрекращающаяся одышка, которая оказывается главной жалобой больного. Она зависит иногда от различных одновременно действующих моментов: застоя в легких, диффузного бронхита, пневмонии, водянки грудной полости и т. п.

Отеки при сморщенной почке

В конце заболевания на различных частях тела появляются отеки вследствие расстройства компенсации. Отеки при сморщенной почке почти всегда сердечного происхождения и должны рассматриваться как застойные явления. Все же нельзя окончательно исключить и моменты, лежащие в основе нефритического отека.

Иногда при сморщенной почке водянка совершенно отсутствует, что наблюдается, если смерть наступает от случайной причины до появления недостаточности сердца. В общем отеки при сморщенной почке нередки. Соответственно своему застойному происхождению отеки появляются раньше всего на

  • лодыжках
  • на нижележащих частях туловища и бедер
  • на мошонке и пр.

При покойном положении они исчезают, спустя некоторое время вновь появляются и усиливаются, и могут в конце концов превратиться в сильнейшую общую водянку. Начальные отеки век и лица большей частью почечного происхождения.

Нарушения в головном мозге при сморщенной почке

В поздних стадиях сморщенной почки наряду с сердечными симптомами все яснее выступают мозговые явления. Начальные головные боли могут быть следствием гипертонии; позже они зависят чаше всего от уремических токсических влияний. Они сочетаются с головокружениями, нарушенным беспокойным сном, общим беспокойством, мрачным ворчливым настроением.

При нарастании явлений появляется картина хронической уремии или так называемой почечной недостаточности, характеризующейся сильной общей слабостью, сонливостью, спутанностью сознания, доходящей до настоящего психе за, уремическим дыханием и т. п.

Почти всегда одновременно наблюдаются хронические диспептические симптомы, которые также зависят часто от расстройств кровообращения (застойная печень), отчасти от уремической интоксикации. Аппетит совершенно отсутствует, появляются тошноты и рвоты, стул задержан, иногда бывают поносы.

Недостаточность сердца отражается также и на функции почек. Выше была изложена зависимость мочеотделения от высоты кровяного давления; понятно, что компенсаторная деятельность здоровых участков почечной ткани страдает, как только нарушается кровообращение. Действительно, замечено, что одновременно с появлением различных застойных явлений происходит уменьшение выделения мочи.

Количество ее становится менее обильным, падает до 1,5— 1 литра и даже еще ниже; удельный вес повышается до 1010— 1012; значительное повышение удельного веса редко наблюдается. Моча долгое время сохраняет свою светлую окраску, но в конце концов все больше начинает напоминать застойную мочу.

Самым важным является одновременно усиливающаяся задержка в крови твердых составных частей мочи (увеличение остаточного азота), что создает опасность наступления тяжелых явлений уремии.

Уремия при сморщенной почке

Нужно подчеркнуть, что непосредственные причины, вызывающие вспышку уремии при сморщенной почке, далеко неясны. Так, например, хорошо известен клинический факт, что тяжелейшие, часто смертельные уремические судороги иногда наступают совершенно внезапно, среди кажущегося полного здоровья больного.

Неоднократно наблюдали больных, у которых в дни, предшествовавшие наступлению уремии, не было задержки мочи. По-видимому, (это доказывается и увеличением остаточного азота в крови), дело заключается в длительном накоплении в крови небольших количеств токсических веществ, что долгое время клинически не проявляется.

В результате продолжительного суммирования вредных влияний разыгрывается тяжелая картина уремии. Неожиданно наступающая уремия напоминает сходные явления при хроническом свинцовом и ртутном отравлениях, когда симптомы интоксикации появляются вследствие длительного поглощения мельчайших доз яда.

Некоторые клиницисты рассматривают уремические судороги не как токсический симптом, а как следствие острого отека мозга. Несомненно, состояние сердца имеет большое значение во многих случаях уремии при сморщенной почке. Уремические симптомы развиваются различно в зависимости от более быстрого или медленного нарушения мочеотделения, вызванного недостаточностью сердца. Картина хронической уремии характеризуется такими симптомами

  • головными болями
  • сильной общей слабостью
  • сонливостью
  • спутанностью сознания
  • сухожильными подергиваниями
  • рвотами
  • поносами
  • сильным кожным зудом.

Эти симптомы непосредственно сливаются с застойными явлениями, но не всегда могут быть легко от них отграничены. Хроническая уремия у больных со сморщенной почкой представляет собою безнадежную картину, т. к. частые, иногда неукротимые рвоты, головные боли и общая психическая слабость и беспокойство могут держаться неделями.

Острая уремия присоединяется к предшествующим хроническим уремическим симптомам или сразу начинается тяжелейшими расстройствами: общими частыми судорогами, комой и пр. Иногда уремия при сморщенной почке может исчезнуть. Гораздо чаще она является непосредственной причиной смерти.Помимо описанных симптомов нужно упомянуть о целом ряде анатомических осложнений.

Альбуминурия при сморщенной почке

Наиболее важным в диагностическом и клиническом отношении является известный нам из альбуминурии (Reti­nitis albuminurica).

Он может обнаружиться в любой момент болезни, но, как уже было упомянуто, часто развивается еще до того, как больной подозревает свое страдание. Он обращается к глазному врачу, который ставит диагноз почечного заболевания на основании исследования глазного дна.

Иногда изменения в сетчатке не сопровождаются субъективными расстройствами зрения. Из всех почечных заболеваний изменения сетчатки чаще всего наблюдаются при сморщенной почке.

Кровоизлияния во внутренние органы при сморщенной почке

Вторым более редким, но клинически не менее важным осложнением являются кровоизлияния во внутренние органы, причина которых заключается в повышенном кровяном давлении и в болезненной хрупкости сосудистой стенки (у пожилых субъектов артериосклероз, у молодых малокровных лиц недостаточное питание сосудистой стенки).

Чаще всего встречаются кровоизлияния в мозг. Они вызывают легкие и тяжелые апоплексии, которые иногда заканчиваются полным выздоровлением, иногда оставляют гемиплегии, а иногда даже ведут непосредственно к смерти. При каждой апоплексии у молодых субъектов нужно думать в первую очередь о сморщенной почке (исключив сифилис). Кровоизлияния наблюдаются также на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки.

Часто наблюдаются и имеют известное значение упорные носовые кровотечения. Мы наблюдаем немало случаев, в которых смертельный исход был вызван неудержимыми носовыми кровотечениями. Реже встречаются кровотечения в других органах: кожные, желудочные, кишечные, легочные и пр. Иногда развивается картина геморрагического диатеза.

Вторичные воспаления при сморщенной почке

Наконец нужно напомнить, что при сморщенной почке, так же как при других почечных заболеваниях, имеется определенная склонность внутренних органов к вторичным воспалением. На слизистых оболочках часто развиваются сопутствующие катарально-воспалительные процессы, например, хронический ларингит, бронхит, катар желудка, кишек и т. п.

Эти воспаления зависят отчасти от застоя, отчасти от задержки в организме продуктов обмена веществ.

Со стороны серозных оболочек наблюдаются

  • Плеврит
  • Эндокардит
  • Перикардит
  • Перитонит.
  • Уремический перикардит. Наиболее важным в клиническом отношении является уремический перикардиты, нередко влекущий за собой смертельный исход.Анатомически он представляет серозно-фибринозное воспаление перикарда с совершенно стерильным экссудатом.

Со стороны кожи иногда отмечается наклонность к упорным экземам. Из воспалений внутренних органов наиболее часты и важны пневмонии; встречаются долевые крупозные пневмонии, а также характерные для всяких почечных процессов воспалительно-отечные формы. Последние узнают по распространенным трескучим хрипам. Выше было указано, что и в самих почках может развиться обострение воспалительного процесса на почве хронического страдания.

В отношении общего питания больных наблюдаются большие различия. Если болезнь развивается постепенно у лиц в среднем или пожилом возрасте, то общее питание мало страдает. Часто ко времени появления первых сердечных симптомов больные представляются хорошо упитанными и даже тучными.

Однако опытный внимательный взгляд может уловить несколько болезненный вид, который впоследствии становится все более заметным. Больные худеют, лицо приобретает бледный, слегка цианотический оттенок. Сильная анемия при сморщенной почке развивается лишь у молодых больных.

Различные формы сморщенной почки

Сморщенная почка не является этиологически однородным заболеванием. Задачей врача является выяснение особенностей, этиологии, характера течения процесса и симптомов каждого отдельного случая.

Проще всего толкование процессов, возникших из острого или диффузного хронического нефрита, что устанавливается анамнезом или непосредственным наблюдением. В подобных вторичных сморщенных почках и довольно ясно выступает нефритическое начало болезни. Часто дело касается молодых больных (между 30 и 40 годами). Они выглядят бледными и одутловатыми.

Увеличенное количество мочи и низкий удельный вес ее говорят об истинной сморщенной почке, но количество белка оказывается значительным (2-3%), на воспалительно ­ дегенеративные изменения в почках указывает присутствие многочисленных цилиндров, лейкоцитов, а подчас и эритроцитов.

Кровяное давление повышено, левый желудочек гипертрофирован, артерии (лучевая, плечевая; утолщены и извиты, хотя не в такой степени, как при сосудистой форме. Отеки иногда отсутствуют; если они появляются, то имеют характер и сердечных и почечных отеков (отек век). Часто возникают ретинит и другие воспалительные осложнения. Всегда приходится опасаться уремии. Болезнь течет хронически с многочисленными колебаниями, но в общем быстрее, чем форма, описываемая ниже.

Менее понятно происхождение случаев, которые с самого начала развиваются медленно и хронически. Иногда можно доказать влияние свинца, алкоголя и подагры, но часто не удается обнаружить причины болезни.

Практическое значение имеют формы, протекающие долгое время почти исключительно с явлениями со стороны сосудистого аппарата. Болезнь встречается чаще всего в среднем и даже пожилом возрасте. Больные не только не бледны, но скорее заставляют думать о плеторе; иногда при счете крови действительно обнаруживается полицитемия.

Общее телосложение соответствует эмфизематозной (апоплектической, плеторической) конституции. Первые объективные симптомы заключаются в длительном повышении кровяного давления (по Рива-Роччи 180 — 200 мм пульс напряжен, артерии утолщены) и в последующей гипертрофии левого желудочка. Моча долгое время нормальна по количеству и удельному весу.

Лишь позже появляется незначительная, часто нестойкая альбуминурия, которая делает диагноз очевидным. В клинической картине на первый план выступают сердечные симптомы (затруднения в дыхании, стенокардические приступы). По господствующей теории процесс начинается как первичное заболевание сосудов (склероз). Склероз мелких почечных артерий ведет к атрофии и сморщиванию почечной ткани. Моча приобретает особенности, свойственные моче при сморщенной почке.

Альбуминурия незначительна до тех пор, пока нет сильного застоя; мочевые цилиндры встречаются в скудном количестве. Возможные осложнения (кровотечения, уремия) были уже подробно изложены. Длительность болезни простирается на многие годы и даже десятилетия. Фольгард описывает эту форму, которую он относит к склерозу мелких почечных артерий, как доброкачественный гипертонический почечный склероз без сильных дегенеративно-атрофических изменений в почечной паренхиме.

В противоположность этой форме, доброкачественной уже в силу многолетнего течения болезни, Фольгард выдвигает более быстро и неблагоприятно текущую комбинированную форму, которая возникает или самостоятельно, или из доброкачественной формы. Между обоими видами болезни нет резкой границы.

Наряду с сосудистыми изменениями наблюдается выраженное перерождение почек; соответственно этому в картине болезни сильнее выступают почечные симптомы (более сильная альбуминурия, образование цилиндров, симптомы почечной недостаточности, отеки и т. п.).

Трудно исключить возможность влияния на почечную ткань тех отклонений, которые вызывают склероз сосудов (эндотоксические воздействия, алкоголь, свинец, подагрический диатез, сифилис и пр.). Изменения сосудов могут возникнуть вторично или одновременно с поражением почечной паренхимы.

Диагноз сморщенной почки

Мы не будем останавливаться на симптомах, позволяющих диагностировать вполне характерные формы сморщенной почки. Всегда, когда больные жалуются на частые головные боли, на приливы к голове, сердцебиение, одышку, астматические припадки, расстройства зрения, общую слабость и диспепгические симптомы, приходится думать о сморщенной почке и производить исследование кровяного давления и мочи.

Полиурия, бледный цвет мочи, низкий удельный вес и ничтожное содержание белка, в соединении с сосудистыми симптомами — напряженным пульсом, гипертрофией левого желудочка — позволяют безошибочно распознать заболевание.

Симптомы гипертонии часто на несколько лет предшествуют почечным симптомам. Во всех подозрительных случаях необходимо точное измерение кровяного давления. Правда вряд ли следует диагностировать сморщенную почку на основании одного повышения кровяного давления без альбуминурии, полиурии и понижения концентрации.

Несомненно, некоторые случаи до конца протекают без альбуминурии и считаются при жизни идиопатической гипертонией; лишь на секции обнаруживается макроскопически или по крайней мере микроскопически почечная атрофия. Большое значение для диагноза имеют изменения сетчатки. Необходимо обращать внимание на этиологические моменты (свинец, подагра, алкоголизм и пр.).

Диагноз затруднителен, когда под наблюдение попадает больной в стадии декомпенсации. Характерные особенности сморщенной почки сглаживаются. Моча обладает качествами застойной мочи; она не обильна, темного цвета, богата белком. Все же удельный вес ее ниже, чем при настоящей сердечной застойной моче (1010 -1015).

При пробе с сухоядением моча недостаточно концентрируется. Точно учитывая все симптомы (кровяное давление, удельный вес мочи) и общее течение болезни, можно часто безошибочно определить, имеют ли место первичное страдание сердца с вторичной застойной почкой или первичное заболевание почек и вторичная декомпенсация сердца.

Наконец диагноз сморщенной почки затруднителен, когда больной впервые исследуется вовремя внезапно наступившей уремии или после апоплектического инсульта. Наличие белка в моче, напряженные артерии и гипертрофия сердца часто с несомненностью указывают на существование почечного процесса.

Лечение сморщенной почки

Когда установлен диагноз сморщенной почки или хотя бы длительной гипертонии, то приходится регулировать диету больного, не запугивая его, таким образом, чтобы по возможности препятствовать дальнейшему развитию болезни. Необходимо принимать меры в двух направлениях:

  1. предотвращать все вредные влияния на почки
  2. и на кровяное давление и облегчать по возможности работу сердца с тем, чтобы отдалить наступление сердечной декомпенсации.

Диета при сморщенной почке

Диета регулируется в зависимости от конституции больного; назначается органическая пища или обильная и укрепляющая диета. Содержание соли в пище регулируется согласно изложенным выше принципам. Употребление жидкости не должен быть слишком ограничен, но и не должен превышать известной, средней нормы.

Мясо лучше ограничить; предпочтение нужно отдать легким блюдам, состоящим из муки, яиц, молока, овощей и фруктов. Раньше считали, что белые сорта мяса (птица, телятина, баранина) менее вредны, чем так называемое черное мясо (говядина, дичь); это, однако, совершенно не доказано. На практике все же приходится считаться с этим взглядом.

Целесообразно назначать почечным больным легкие рыбные блюда

  • форель
  • линь
  • щука
  • судак
  • камбала.

Из овощей я рекомендую, главным образом, различные сорта моркови, брюкву, цветную капусту, спаржу, томаты, петрушку и некоторые другие.

Алкоголь можно разрешить в очень незначительном количестве. Для питья служат минеральные воды (Фахинген, Вильдунген, Вернарц и др.), фруктовые воды, в особенности лимонад.

Важное значение имеет тщательный уход за кожей. Полезны регулярные теплые ванны, соленые ванны, обтирания всего тела теплым уксусом или водкой. Необходимо избегать физического переутомления, у тучных больных иногда следует прибегнуть к периодическим физическим упражнениям.

Нужно следить за правильной функцией кишечника (диета, фрукты, горькие воды). Общее состояние улучшается под влиянием свежего воздуха, отдыха; полезно курортное лечение, строго индивидуализированное (Брюкенау, Мариенбад, Карлсбад, Киссинген, Наугейм, Эмс, Баден-Баден и др.). В некоторых случаях целесообразно проводить зиму на юге.

Если наступают нарушения компенсации, то необходимо еще более строго проводить диететические указания и возможно полнее телесный покой, а кроме того приходится прибегать и к симптоматическому лечению.

Детали лечения остаются и здесь теми же, что и при лечении хронической недостаточности сердечной деятельности. Весьма часто, в особенности если проявляется почечная недостаточность, прибегают к мочегонным, дают либо только их, либо добавляют к ним наперстянку и другие сердечные средства.

Преимущественно пользуются диуретином, агурином, теоцином, теофилином, эуфилином. Весьма неблагодарная задача лечить хронически-уремические проявления болезни в конечном стадии ее. Все же иногда удается достигнуть симптоматического улучшения прикладыванием различных средств на грудь, голову (пузырь со льдом или горячий компресс), комбинируя сердечные и мочегонные.

Весьма важны регулирование и ограничение диеты. Строгое проведение Карелевского лечения (исключительно молоко — 5 раз в день по 200 см3) может иметь хорошие последствия. В самых тяжелых случаях нельзя обойтись без без различных снотворных (Adalin, Bromural, Veronal). Что касается дальнейших подробностей лечения, то их можно найти в предыдущей главе.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.