Почечные камни

Почечные камни или конкременты — это ( с лат. скопление, срастание), образующиеся в почечной лоханке из составных частей мочи и выводящиеся с ней при известных обстоятельствах наружу. Разделяются в зависимости от их величины и свойств на:

  1. Почечный песок (тонкий порошкообразный осадок)
  2. Почечный гравий (Gravelle — зерна величиной с песчинку, проходящие через мочеточники без особых затруднений)
  3. Почечные камни (большие конкременты). Почечные камни достигают величины просяного зерна или горошины; иногда наблюдаются и более крупные камни, подчас даже в виде настоящих слепков с почечных лоханок. Обычно камни находятся только в одной почке, но процесс может быть и двусторонним.

    Почечные камни

    Химический состав

Уратовые камни

Что касается химической натуры почечных камней, то они чаще всего состоят из мочевой кислоты и мочекислых солей (уратовые камни). Мочекислые камни тверды, коричнево-красного или черного цвета.

Поверхность разреза их представляется кристаллической, в больших камнях обыкновенно отчетливо слоистой; наружная их поверхность совершенно гладкая, хотя не всегда правильная по конфигурации. Если растереть кусочек камня и выпарить его досуха в фарфоровой чашке с небольшим количеством концентрированной азотной кислоты, то образуется красное пятно, которое приобретает фиолетовую окраску от прибавления натронной щелочи (мурексидная проба на мочевую кислоту).

Щавелевокислые камни

Реже почечные конкременты состоят из щавелевокислой извести. Щавелевокислые камни являются особенно твердыми, имеют темно-коричневую, почти черную окраску и бугристую, усеянную всевозможными шипами поверхность, почему они и заслужили название тутовых ягоди.

Поверхность разреза этих камней иногда имеет радиарное строение, но никогда не бывает слоистой. Нередко встречаются камни, в которых вперемежку откладываются мочевая кислота и щавелевокислая известь; иногда ядро камня состоит из мочевой кислоты, а периферическая часть из щавелевокислого кальция.

Фосфорные камни

Другим видом почечных конкрементов являются фосфорные камни. Впрочем, камни, состоящие исключительно из основного фосфорнокислого кальция или фасфорнокислой аммиак-магнезии, встречаются редко. Чаще в щелочной моче происходит вторичное наслаивание фосфорных солей на существовавшие раньше мочекислые или щавелевокислые камни.

Чистые фосфатные камни или камни с примесью углекислого кальция также являются в большинстве случаев вторичными образованиями, которым предшествуют нагноение почечной лоханки и щелочное брожение мочи. Эти камни серо-белого цвета являются довольно мягкими и могут быть раздавлены пальцем.

Как правило, крупные камни находят не в почечной лоханке, а в мочевом пузыре.

Цистиновые камни

Все же и в почечной лоханке попадаются большие фосфорные камни без мочекислого ядра. Все другие виды камней светло-желтые, блестящие, похожие на воск цистиновые камни, ксантиновые, индиговые и углекислые камни встречаются настолько редко, что представляют лишь очень незначительный клинический интерес.

Цистиновые камни это продукт расщепления белковых тел. Обычно он подвергается в организме дальнейшему расщеплению. Цистинурия оказывается своеобразным нарушением обмена веществ

Причины образования конкрементов

Ближайшие причины первичного образования камней (конкрементов) в почечной лоханке еще недостаточно хорошо изучены. Для образования камня необходим органический остов, белковая строма, в которую могли бы откладываться и которую могли бы инкрустировать выпадающие из мочи камнеобразователи.

Первым толчком для образования белковой стромы служат

  • обрывки эпителиальных клеток
  • слизистые и кровяные сгустки
  • комки бактерий
  • яйца паразитов и т. п.

Все эти тела обладают общим физическим свойством: они являются в моче инородной поверхностью.

Они служат ядрами, вокруг которых образуется остов, состоящий из выпадающих из мочи белковоподобных коллоидов. Находящиеся в моче химические вещества, образующие камни, пропитывают свернувшийся коллоид, окружающий вышеупомянутые поверхности. Чередующееся оседание коллоидов и инкрустация их ведет к образованию слоистых камней.

Вещества, образующие камни, выпадают из мочи. Мочевая кислота возникает из белков клеточных ядер, так называемых нуклеинов. Повышенное выделение мочевой кислоты особенно тесно связано с усиленным распадом лейкоцитов.

Образование твердых осадков мочевой кислоты происходит в очень кислой моче.
Щавелевая кислота мочи происходит большей частью из щавелевой кислоты, вводимой в организм с растительной пищей; возможно, что отчасти она образуется и при распаде белков.
В кислой моче, как известно, часто наблюдается выпадение кристаллов щавелевокислого кальция наряду с кристаллами мочевой кислоты.

Но образование щавелевокислых камней явление довольно редкое.

Причину образования фосфорных конкрементов (камней) нужно искать только в появлении щелочной реакции мочи. Их развитию всегда предшествует заболевание почечных лоханок и внедрение в них возбудителей щелочного брожения мочи.

Говоря о предрасполагающих причинах образования камней, нужно прежде всего отметить, что последние нередко встречаются у детей, хотя чаще наблюдаются в более позднем возрасте. У мужчин резче выражена наклонность к образованию камней, чем у женщин.

Известную роль играет, по-видимому, наследственность; каменную болезнь неоднократно наблюдали у различных членов одной и той же семьи.

Существует зависимость между образованием камней и различными особенностями образа жизни и питания. Охотнее всего обвиняют чрезмерную мясную диету, обильное введение кислых, молодых вин, питьевую воду, содержащую известь и т. п.

Замечено, что в некоторых местностях и странах (Англия, средняя полоса СССР, Голландия, Турция, в Германии юг Баварии) каменная болезнь встречается чаще, чем в других.

Анатомические изменения

Пиелит

Присутствие в почечной лоханке конкрементов часто, хотя и не всегда, способствует вторичной бактерийной инфекции, вызывающей пиелит. Интенсивность последнего может быть очень различной от простого катаррального до сильного гнойного воспаления слизистой оболочки почечных лоханок.

Вследствие механического раздражения довольно часто образуются большие или меньшие кровоизлияния. Если развивается тяжелый гнойный пиелит, то он может вызвать все осложнения, рассмотренные выше. В тяжелых случаях процесс захватывает почки, возникает пиелонефрит с гнойным расплавлением почечной ткани, иногда даже перинефрит с разлитым гнойным воспалением окружающих почку частей и с прорывом в соседние органы.

Если почечные камни успели выделиться с мочой наружу, то на секции их нельзя обнаружить, несмотря на то, что они послужили первопричиной болезненного процесса. Иногда же гнойная полость оказывается набитой камнями.

Гидронефроз

В некоторых случаях развивается второе важное осложнение почечных камней — гидронефроз. Гидронефроз — это патологическое явление при котором большой почечный камень закрывает выход из почечной лоханки в мочеточник или, когда небольшой камешек надолго застревает в мочеточнике и тем мешает оттоку мочи.

При этом может произойти некроз от давления и прободение мочеточника. Само собой, понятно, что воспаление и гидронефроз (или пионефроз) могут комбинироваться друг с другом.

Клинические симптомы нефролитиаза

Почечный песок или мелкие почечные камешки иногда протекают без каких бы то ни было расстройств. Мелкие зерна вымываются и выделяются с мочой; в крайнем случае при этом наблюдаются легкие боли в почечной области и в животе. Даже более крупные камни могут протекать без всяких симптомов, если только они не вызывают особых осложнений.

Симптомы нефролитиаза или (почечнокаменной болезни) обусловливаются отчасти присутствием почечных камней как таковых, отчасти вторичной инфекцией почечной лоханки и других мочевых путей. Прямым последствием существования почечных камней является механическое раздражение почечной лоханки или ущемление камня в мочеточнике.

Важнейший диагностический симптом почечных камней, именно боль или так называемую почечную колику. Приступ колики наступает иногда совершенно внезапно и неожиданно; в других случаях он вызывается каким-нибудь случайным обстоятельством (прыжок, бег, езда, верховая езда).
Боль иногда достигает невероятно мучительной силы; она отдает в спину и боковые части живота по ходу мочеточников книзу, часто также и кверху, распространяется, главным образом, по направлению к пузырю, мошонке и бедрам, а также вверх по спине.

Очень чувствительной к давлению является часть живота, соответствующая месту перегиба мочеточника, почти совпадающая с мак-бурнеевской точкой. Заслуживает внимания нередко наблюдающаяся болезненность при давлении одноименного яичка. Часто отмечают тошноты и повторные рвоты.

Стул задержан, газы не отходят, кишечник представляется несколько вздутым и чувствительным. Пульс ускорен, иногда чрезмерно напряжен; температура обычно слегка повышена. Иной раз появляется сильный озноб. При более сильных припадках может наступить общий коллапс с малым частым пульсом, холодным потом и обморочным состоянием.

Моча выделяется в скудном количестве, но мочеиспускание учащено и болезненно. По количеству и по своим свойствам моча иногда остается нормальной, когда она выделяется одной уцелевшей здоровой почкой. Если закупорены оба мочеточника, то неизбежно наступает олигурия или даже полная анурия со всеми опасными для жизни последствиями.

Однако и при закупорке камнем одного мочеточника выделение мочи может быть очень скудным или совсем прекратиться из-за рефлекторного угнетения секреции второй почки, которое наступает вследствие каких-то еще неизученных причин. При односторонней закупорке камнем неоднократно наблюдали почти полную анурию, длившуюся до 8 дней и больше.

В подобных случаях возникает опасность уремии, но поразительно, что именно здесь она наблюдается крайне редко. Необходимо всегда производить тщательное исследование мочи, которая может казаться нормальной при макроскопическом анализе. Микроскопическое же исследование центрифугированной мочи часто обнаруживает наличие единичных лейкоцитов, отчетливых красных кровяных шариков, отдельных гиалиновых цилиндров и кристаллов мочевой кислоты.

К концу приступа в моче может появиться более значительная примесь крови, видимая простым глазом. Продолжительность почечной колики зависит от длительности ущемления камня; она может держаться в продолжение нескольких часов или дней.

Нередко припадок заканчивается выхождением камня наружу. Часто по окончании припадка появляется сильная (рефлекторная) полиурия (выделение увеличенного количества мочи).

В промежутках между отдельными припадками некоторые больные чувствуют себя почти вполне хорошо; у других же остаются легкие симптомы:

  • боли в крестце и спине
  • иногда в области одной почки
  • желудочно-кишечные расстройства
  • учащенное мочеиспускание и т. п.

Эти расстройства усиливаются при движениях и сотрясениях тела (езда в поезде и т. п.) При этом в моче может появляться кровь. Для почечных камней как раз характерно частое появление крови в моче, зависящее от механического повреждения слизистой оболочки почечной лоханки. Болезненные симптомы становятся более многообразными, когда к простой почечно­каменной болезни присоединяется инфекционно-воспалительное поражение почечных лоханок. Значительное содержание в моче гноя всегда указывает на подобное осложнение. (Pyelitis calculosa)
.

Болезненные симптомы становятся еще более тяжелыми, если дело доходит до сильного гнойного пиелита или пиелонефрита. Здесь будет излишним вдаваться в подробности (боли, лихорадка, внутренняя и внешняя перфорация, опухоль).

Общее течение почечнокаменной болезни, как правило, очень хроническое. Наклонность к образованию камней обычно не исчезает, а раз возникшие осложнения держатся долго. Поэтому развивается длительный болезненный процесс, который складывается из многочисленных ухудшений и улучшений, из приступов колики, кровотечений, симптомов пиелоцистита и т. п.

В некоторых случаях в конце концов наступает полное выздоровление. Имеющиеся камни выводятся, новые не образуются, пиелит постепенно исчезает, и таким образом надолго стихает болезненный процесс.

С другой стороны, почечно-кишечная болезнь таит в себе ряд серьезных, угрожающих жизни опасностей. К ним относятся, помимо редкой уремии, пиелонефрит и распространенные нагноения, общий упадок сил, пиемическое состояние и т. д. При хроническом нагноении не исключена возможность развития общего амилоидного перерождения внутренних органов.

Из осложнений со стороны других органов особый интерес представляет то, что у одного и того же больного иногда находят одновременно печеночные и почечные камни. Здесь нужно еще раз указать на связь почечных камней с подагрическими заболеваниями и другими конституциональными болезнями (диабет, артериосклероз).

Диагноз

Диагноз почечнокаменной болезни не представляет затруднений, если имеются типичные приступы почечной колики с повторным отхождением камней или если приступы колики сочетаются с выделением крови и гноя в моче.

Иначе обстоит дело в тех случаях, в которых никогда не наблюдалось выхождения камней и в которых жалобы больных сводятся только к болям, желудочно-кишечным расстройствам и т. п. Задача сводится к тому, чтобы, разбирая возможные заболевания, своевременно подумать о почечной колике и направить соответственным образом собирание анамнеза и исследование больного.

Почечную колику не легко отличить от печеночной колики, от рецидивирующего поражения червеобразного отростка, от кишечной колики, чисто нервных расстройств, подвижной почки, прострела и т. п. Здесь нельзя останавливаться на деталях дифференциальной диагностики.

Нужно помнить одно: необходимо обо всем думать, тщательно опрашивать и точно исследовать. Диагноз нефролитиаза (почечнокаменной болезни) основывается главным образом на характере болей и некотрых особенностях таких как:

  • отдача в пузырь и половые части
  • чувствительности при давлении в области почек и мочеточников
  • на учащенном мочеиспускании при одновременной олигурии
  • на увеличенном напряжении пульса
  • на точном микроскопическом исследовании мочи (эритроциты, гнойные клетки, единичные гиалиновые цилиндры, кристаллы мочевой кислоты).

Часто диагноз можно поставить с уверенностью лишь после длительного наблюдения больного. Чрезвычайно важно установить (ввиду того, что может представиться необходимость оперативного вмешательства), какая почка поражена и является ли вторая почка вполне здоровой.

При разрешении этих вопросов нужно руководствоваться основной локализацией болей, состоянием мочи (увеличение количества гноя при надавливании на больную почку, периодическое выделение нормальной мочи при закупорке мочеточника на больной стороне) и данными наружного исследования (болезненность, опухоль при гидронефрозе).

Во всех тяжелых случаях необходимо специальное исследование посредством более тонких методов (цистоскопия, исследование мочи, полученной из каждой почки в отдельности, и т. д.). Диагностика почечнокаменной болезни усовершенствовалась благодаря рентгеновским исследованиям. Рентгеном нельзя пренебрегать ни в одном из более серьезных случаев. Обычно рентгеном точно устанавливается присутствие камней, а также их положение, величина и число.

Лечение

Чаще всего конкременты состоят из мочевой кислоты, по­этому и лечение почечнокаменной болезни обычно приноравливается к мочекислым камням.

Если у больного, отмечается наклонность к образованию мочевых камней или уже обнаружены тяжелые симптомы почечнокаменной болезни, то необходимо предписать ему ряд общих диететических мероприятий, способствующих ограничению образования мочевой кислоты и растворению уже существующих ее отложений.

Диетические мероприятия

Не вдаваясь в теоретическое обсуждение вопроса, мы укажем на некоторые меры, доказанные на практике и почти общепризнанные.

В первую очередь необходимо запретить всякое чрезмерное употребление пищевых веществ вообще и, в частности, обильную мясную пищу. Пищевые вещества, содержащие в большом количестве нуклеины:

  • печень
  • телячья зобная железа
  • телячьи почки и т. п.) должны быть совершенно отменены.

Больным нужно рекомендовать диету, состоящую преимущественно (но не исключительно) из овощей, из умеренного количества мяса, а также из молока.

Алкогольные напитки нужно либо совсем исключить, либо разрешить в очень ограниченном количестве; кислые блюда и напитки нужно совершенно исключить.

Полезно контролировать подвоз пищи систематическим взвешиванием больного; у лиц с нормальным питанием нужно избегать прибавки в весе; при ожирении полезно добиться уменьшения веса.

Если общее состояние больного позволяет, нужно назначить систематические движения и мышечную работу (гимнастика, работа в саду и т. п.), а также теплые ванны с целью повысить обмен. Наконец, нужно способствовать разжижению мочи, а, следовательно, улучшению ее растворяющей способности обильным введением жидкости.

Наряду с усиленным промыванием почки преследуется еще другая цель, именно понижение кислой реакции мочи путем введения щелочей и затруднение осаждения мочевой кислоты. Отсюда вытекает очень распространенное при почечнокаменной болезни применение щелочей и щелочных минеральных вод.

Непосредственными опытами (Pffeifer и др.) было в действительности доказано, что после применения подобных вод и лекарственных средств моча начинает лучше растворять мочевую кислоту.

Проще всего назначить больному в больших количествах простой воды, углекислой воды или фруктового лимонада.

Из естественных минеральных вод применяют преимущественно

  • Ессентуки
  • Боржоми
  • Фахинген
  • Виши
  • Карлсбад
  • Вильдунген
  • Брюкенау
  • Зальцбрунен
  • Нейенар.

Естественные литиевые воды ( Асмансгаузен, Зальцшлирф )  содержат литий в таком незначительном количестве, что уступают искусственным литиевым водам. Однако источник в Зальцшлирфе пользуется большой славой в лечении болезней, вызванных мочекислым диатезом.

Чрезвычайно важно симптоматическое лечение

Гораздо целесообразнее обильное введение жидкости, которое способствует усиленному выделению мочи и может облегчить вымывание застрявшего камня.

Успех оперативного лечения почечных камней сделался совершенно исключительным с тех пор, как диагноз камней стал легким и определенным благодаря усовершенствованию рентгеновской техники.

Ввиду этого можно настойчиво рекомендовать во всех тяжелых случаях нефролитиаза, в особенности осложненных гнойным воспалением, тщательно взвешивать возможность оперативного вмешательства (нефротомия или нефроэктомия). Огромное значение имеет своевременное хирургическое вмешательство в опасных случаях почечнокаменной болезни, когда наступает длительная почти полная анурия, сопровождающаяся сильнейшими болями.

Если анурия держится больше 2-3 дней — операция почти неизбежна. Стойкие тяжелые почечные кровотечения или сильные коликообразные боли также могут служить показанием к операции.

При щавелевокислых камнях показано ограничение растительной пищи. Применение щелочных вод и здесь сохраняет свое значение.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.