Острые нефриты

Острые нефриты — это патологическое явление которое в клиническом отношении характеризуются содержанием в моче крови, белка и цилиндров. Нарушается выведение воды, поваренной соли и азотистых продуктов, повышается остаточный азот крови, и создается опасность уремии.

почки человека

Острые заболевания почек, протекающие не только с дегенеративными изменениями в канальцевом эпителии, но и с воспалительными, иногда даже преобладающими в картине болезни, экссудативными процессами в сосудах, называются, как уже упоминалось, нефритами или гломерулонефритами (последнее, чтобы указать на те участки сосудистого аппарата почек, где главным образом происходят важнейшие изменения).

Различие причин, ведущих к заболеванию, различие в анатомической локализации процессов и некоторых клинических проявлениях оправдывает подразделение на нефрозы и нефриты, однако, по нашим наблюдениям, его не следует проводить слишком строго и схематично; мы уже не раз повторяли, что довольно часто встречаются сочетания тех и других форм и переходы одних в другие.

Дегенеративные изменения эпителия могут быть объяснены, хотя бы частью, нарушением притока крови вследствие заболевания клубочков, но, с другой стороны, могут предшествовать воспалительным заболеваниям сосудов.

Далее обычно отмечают раннее повышение кровяного давления и нарастающую гипертрофию левого желудочка. Ниже мы разбираем условия, при которых по преимуществу отмечают острый гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит. Этиология

Острый гломерулонефрит развивается при многих острых инфекционных заболеваниях и, прежде всего, при скарлатине, затем вслед за тяжелыми, но иной раз и кажущимися легкими, протекающими со значительным повышением температуры ангинами и, далее, при воспалениях легких, роже, сепсисе, брюшном тифе и т. п.

Практически особенно важно сравнительно частое заболевание воспалением почек после ангины, что многими исследователями сводится на заражение стрептококками. Часто заболевание почек может появиться уже в то время, когда еще остаются воспалительные явления со стороны зева, но довольно часто только спустя 8— 14 дней после того, как исчезли все явления в зеве.

Иногда нельзя решить, не развился ли нефрит из-за нераспознанной скарлатины. Часто заболевание почек дает так мало общих симптомов, что его не удается диагностировать, если не произвести тщательный диализ мочи. Во всех явных случаях нефрита в моче находят белок, цилиндры и, прежде всего, то или иное количество красных шариков.

Часто вовсе нет отеков, но в некоторых случаях они развиваются. Вначале обычно кровяное давление лишь незначительно повышено. Течение может быть доброкачественным, так что через несколько недель наступает выздоровление. Но, с другой стороны, нередко отмечаются возвраты с новыми почечными кровотечениями.

Это отмечают именно в тех случаях, когда в миндалинах остается скрытый гнойный очаг, из-за которого, невидимому, и наступают время от времени рецидивы. Отсюда вытекает практически важное правило — во всех упорных случаях острых нефритов поручать врачу-специалисту исследование миндалин, и если в них окажутся старые гнойные очаги, то устранить их разрезом, выскабливанием или удалением миндалин.

Первичный острый нефрит или гломерулонефрит

Мы называем те случаи, когда заболевание почек возникло остро и, видимо, первично у вполне здорового человека. Однако и в этих случаях часто удается установить, если тщательно производить расспрос больного, что у него было легкое катаральное заболевание зева, носоглотки, а иной раз желудочно-кишечного тракта. А это по меньшей мере позволяет делать предположения о входных воротах инфекции, вызвавшей нефрит.

В некоторых случаях можно допустить, что нефриту способствовала простуда или промокание. Однако все же остается еще ряд нефритов, которые возникают без какой бы то ни было доказуемой причины, по-видимому, первично. В этих случаях заболевание часто носит черты острой инфекции, так как начинается легким повышением температуры и, прежде всего, сильным знобом. Как раз при острых гломерулонефритах весьма часто можно отметить явственные местные симптомы, а именно болезненное чувство давления в области почек; это, вероятно, обусловливается напряжением капсулы почек вследствие набухания всего органа.

Водяночный нефрит или первичный острый гломерулонефрит

Заболевание совершенно явственно проявляется тем, что вслед за вышеупомянутыми первоначальными проявлениями ее развивается отек лица, ног и т. п.
Первичный острый гломерулонефрит, — как правило, водяночный нефрит, и часто весьма сильно распространенная общая водянка выступает на первый план во всей картине большинства заболеваний этого рода.

Симптомы водяночного нефрита

Из-за отека мошонки, бедер и отлогих частей тела движения больных становятся весьма затруднительными. Водяночные скопления в серозных полостях (плевра, брюшина) могут повести к тяж­кому затруднению дыхания, которое еще более усиливается, когда присоединяется бронхит. Поразительная бледность почечных больных зависит в гораздо большей степени от уменьшения содержания крови в сосудах кожи, чем от общего малокровия.

Часто отмечается затруднение мочевыведения. Большей частью количество мочи резко уменьшено; она из-за содержащихся в ней форменных элементов — мутна, часто явно красноватого или коричневато-красноватого оттенка. Большей частью обнаруживаемое обильное содержание в моче белка и цилиндров совершенно определенно указывает на наступившее заболевание почек, а обнаружение в моче красных и белых телец кроме того доказывает, что в почках происходят воспалительные изменения.

Кровяное давление, которое в начале заболевания еще бывает нормальным, в следующие недели явственно повышается, вместе с тем усиливается второй тон аорты, как об этом уже выше было упомянуто, а через 5-6 недель болезни можно бывает уже установить гипертрофию сердца.

Уремические явления при остром гломерулонефрите

Уремические явления могут наступить в любое время, в особенности если начинает уменьшаться количество мочи. Головные боли, встречающиеся уже в начале заболевания, а нередко бывающие рвоты могут, вероятно, зависеть от первичной инфекции или интоксикации, вызвавшей заболевание; но, развиваясь позже, уже во время нефрита, они являются признаками уремии. В таких случаях, в особенности если кровяное давление повышается, надо помнить о возможности развития уремических судорог.

Течение острых гломерулонефритов

Течение острых гломерулонефритов весьма различно. Встречаются легкие, средние и тяжелые случаи нефрита нередко после многих недель или даже нескольких месяцев болезни, после того как уже много раз симптомы болезни то нарастали, то уменьшались, начинается медленное исчезновение всех проявлений болезни, и наступает полное и длительное выздоровление. В других случаях, процесс переходит в хроническое состояние. Во всяком случае при постановке прогноза надо всегда иметь в виду возможность исхода в хроническое состояние.

Острый военный или полевой нефрит

Во время мировых войн приходилось наблюдать особую форму первичного острого гломерулонефрита, названного острым военным или полевым нефритом; поразительная частота его заставляла думать о том, что он является результатом какой- то особой инфекции. Иногда болезненный процесс развивался после простуды или физического напряжения, но в части случаев — без всякой видимой причины. Заболевание обычно начинается знобом, высокой температурой, сильным ларингитом или бронхитом.

Симптомы полевого нефрита

Вскоре присоединяются разлитые бронхопневмонии, ведущие к значительным расстройствам дыхания. Туг же появляются нефритические симптомы:

  • боли в области почек
  • уменьшение количества мочи
  • кровь и белок в моче
  • цилиндры
  • распространенные отеки.
  • повышение артериального давления с соответствующими изменениями со стороны сердца.
  • Нередко наступает уремия в ее эклямптической форме. Сравнительно часто встречается retinitis albuminurica.

Спустя несколько недель или через более продолжительный срок болезнь может принять, несмотря на тяжелые симптомы, более благоприятное течение и закончиться выздоровлением.

Правда, патологические составные части мочи исчезают лишь очень постепенно; возвраты болезни, в особенности при неосторожном образе жизни, далеко не редки. Иногда наблюдался переход в хронический нефрит или во вторичную сморщенную почку. В случаях, быстро закончившихся смертью, находят наряду с легочными и сердечными изменениями настоящий гломерулонефрит с незначительным поражением эпителия канальцев. Селезенка часто бывает увеличенной, что указывает на инфекционный характер заболевания.

Острый интерстициальный нефрит и очаговый гломерулонефрит

Помимо острого диффузного гломерулонефрита существуют еще острые очаговые нефриты; отдельные воспалительные фокусы зависят от образования мельчайших гнезд бактерий (главным образом стрептококков). Поражение заключается в скоплении воспалительных клеток исключительно в интерстициальной ткани, что подчас наблюдается при скарлатине, или в одновременной бактерийной инфекции отдельных клубочков с последующими изменениями сосудистой стенки.

Чистый интерстициальный острый нефрит клинически ничем не проявляется; очаговый гломерулонефрит характеризуется сильной гематурией, но протекает без повышения кровяного давления и без наклонности к отеку и уремии. Он является не первичным страданием, а лишь частичным проявлением септических инфекций (после скарлатины, ангины, сепсиса, острого эндокардита, рожи и т. п.). Точное клиническое разграничение этой формы не всегда возможно, так как она иногда сопровождается диффузными воспалительно-дегенеративными изменениями, а иногда переходит без резких границ в собственно эмболический нефрит (гнойный нефрит, почечные абсцессы).

Более легкие формы очагового нефрита сами по себе не дают дурного предсказания и часто заканчиваются полным выздоровлением. Однако нужно иметь в виду наклонность к рецидивам и переход в хроническую форму.

Диагноз острых почечных заболеваний

Резюмируя все сказанное, повторим вкратце еще раз, что на существование почечного заболевания указывают упомянутые выше изменения мочи. Если они обнаружены, то необходимо обратиться к подробному анамнезу с тем, чтобы получить точное представление об остроте заболевания и о лежащих в его основе особых этиологических моментах

  • предшествующие инфекционные болезни
  • скарлатина
  • дифтерия
  • инфлюэнца
  • ангины
  • интоксикации
  • медикаментозные повреждения
  • простуда и пр.

Нередко можно судить о форме поражения, в частности о том, имеет ли место нефроз или нефрит, на основании общих сведений о причинах возникновения острого почечного заболевания.

Присутствие в моче крови и быстро развивающееся повышение кровяного давления являются наиболее существенными признаками истинного острого нефрита отсутствие этих симптомов при наличии в моче белка и цилиндров говорит за нефротический характер заболевания.
Главная задача заключается, однако, не в подведении каждого отдельного случая под ту или иную рубрику, а во всестороннем обследовании и возможно более точном выяснении механизма возникновения и клинических и анатомических его особенностей.

Прогноз

При каждом остром почечном заболевании нужно ставить предсказание с известной осторожностью. Опасность болезни отчасти заключается в грозных явлениях, наступление которых никогда нельзя с уверенностью исключить (тяжелая общая водянка, уремия, воспалительные осложнения), отчасти в возможном переходе острого заболевания в хроническое неизлечимое почечное страдание. В дальнейшем мы часто будем возвращаться к этому практически важному обстоятельству.

Все же нередко острые почечные заболевания заканчиваются стойким и полным выздоровлением. В общем при острых нефрозах исход более благоприятен, чем при нефритах. Но и истинные геморрагические нефриты излечиваются после многонедельного или даже многомесячного течения. Если болезнь тянется дольше 6 месяцев, то надежды на выздоровление уменьшаются, и переход в хроническую форму становится более вероятным.

Лечение острых почечных заболеваний

Непосредственное воздействие на дегенеративные или воспалительные процессы в почках едва ли возможно. Поэтому главной целью в лечении почечных заболеваний являются устранение всего, препятствующего естественному излечению, и проведение мероприятий, которые ему способствуют. Некоторые последствия болезни успешно поддаются терапевтическому воздействию.

Строгий пастельный режим при остром почечном заболевании

На первый план из общедиететических мероприятий нужно выдвинуть строгий постельный режим. Лежание в постели необходимо даже при легких формах заболевания. При преждевременном вставании часто наблюдается увеличение в моче белка и крови, которое указывает на ухудшение болезненного процесса
.

Чтобы улучшить функцию кожи, следует тепло прикрывать больных. Вставание с постели можно разрешить лишь после окончательного исчезновения всех изменений мочи. В некоторых случаях, когда болезнь принимает затяжное течение, а общее самочувствие больных остается удовлетворительным, можно сделать осторожную попытку вставания, несмотря на альбуминурию; при этом необходимо тщательно следить, не наступило ли вследствие этого ухудшение в состоянии больного.

Диета при остром почечном заболевании

Огромное значение имеет регулирование диеты. Нужно положить, основу три правила:
  • ограничение употребления воды
  • поваренной соли
  • белков.
Этим путем способствуют исчезновению отеков и по возможности избегают повышения кровяного давления и уремии.

Больной с тяжелым нефритом и водянкой получает ежедневно в течение 8 дней по 1/2 литра молока и 1/ 2 литра не соленого слизистого манного или рисового супа. Лишь после улучшения диуреза можно прибавить 200 гр. сахара, немного белого хлеба и не соленого масла.

При гломерулонефритах необходимо более строгое ограничение белков, чем при нефрозах. Если под влиянием строгой диеты диурез не налаживается, то можно испробовать так называемые „водяные толчки», заключающиеся в том, что больные получают натощак утром 1/2 литра липового чая, который выпивается в продолжение 1/2— 1 часа. После этого иногда усиливается мочеотделение. После того как исчезли отеки, больным можно разрешить более обильное питание (фрукты, овощи, белый хлеб, масло, легкие мучные блюда), а также употребление небольшого количества соли. Напитками должны служить чай, лимонад (лимонный или малиновый).

Потогонное лечение при остром почечном заболевании

Устранение отеков не всегда достигается одной диетой; иногда прибегают к потогонному лечению с тем, чтобы усилить выделение воды кожей. Чтобы вызвать потоотделение пользуются, главным образом горячими ваннами (35— 38° С и больше), а также горячими обертываниями. Больной остается в ванне в течение 15-30 минут затем его быстро вытирают, завертывают в приготовленную в постели предварительно согретую простыню и закрывают плотно до шеи теплыми шерстяными одеялами. Чтобы облегчить больному эту процедуру, кладут на лоб холодный компресс, тщательно вытирают пот с лица и дают время от времени глоток свежей, холодной воды.

Потоотделение происходит лучше, когда больной получает во время обертывания горячее питье (горячее молоко с углекислой водой или горячий чай из бузины и т. п.). Иногда потоотделение усиливается под влиянием внутренних потогонных средств;

Иногда полезно сильное растирание всего тела до и после обертывания подогретой разбавленной водкой. Продолжительность обертывания длится 2 —3 часа. Горячие ванны часто оказываются неудобными и обременительными для больных; в некоторых случаях их можно с успехом заменить горячими влажными обертываниями или применением сухого тепла. Больного всего завертывают в горячую мокрую простыню, по бокам кладут наполненные горячей водой и также завернутые в мокрые простыни грелки (бутылки и пр.). Затем больного прикрывают сухими шерстяными одеялами и дают ему чашку горячего питья. Длительность этой, процедуры также равна 2-3 часам.

Во многих случаях потоотделение настолько обильно, что больные теряют после каждой процедуры несколько фунтов веса; иногда в короткое время совершенно исчезает имевшаяся водянка. Все же нельзя упускать из виду, что как раз почечные больные с отеками часто с трудом потеют и, кроме того, некоторые больные вообще плохо переносят потогонное лечение. Последнее относится к больным с одышкой и признаками сердечной слабости. Ввиду этого некоторые врачи совершенно отказались от потогонного лечения нефритов, которое раньше считалось общепринятым.

Мы считаем подобный взгляд неправильным, так как потогонные процедуры (в особенности калильно-световые ванны) подчас оказывают несомненный эффект. Правда, при назначении лечения всегда нужно учитывать особенность каждого отдельного случая. Иногда приходится ограничиваться применением теплых ванн или горячих спиртовых обтираний.

Вслед за кожей слизистая кишечника является органом, от которого можно ждать викарного выделения воды и мочевины. Поэтому в прежнее время при нефритах с уменьшенным выделением мочи нередко прибегали к сильным слабительным. Однако они обычно действуют ослабляющим образом и сейчас применяются редко (не говоря о случаях, сопровождающихся запорами).

Наконец возникает вопрос о том, нельзя ли возбудить секреторную функцию самой почки посредством дачи мочегонных. Против применения сильных мочегонных говорит то соображение, что ими можно вызвать лишь еще большее раздражение и повреждение почечного эпителия. Более нежные мочегонные, обычно хорошо переносятся и оказывают иногда благотворное влияние.

Часто, когда нет необходимости в ограничении подвоза воды, с хорошим эффектом применяют мочегонные чаи (настой Herba Equiseti, мочегонные сборы, настой шиповника, настой березовых листьев, бобовый настой). Далее можно назначать осторожные дозы мочегонных препаратов. Лекарства приходится часто менять и определять в каждом отдельном случае, какое из мочегонных оказывает наиболее сильное влияние. Иногда полезно длительное назначение маленьких доз или же дача больших доз в течение 1-2 дней с последующей полной паузой. Никогда не следует применять в качестве мочегонного при нефрите каломель, так как он легко вызывает стоматит. При одновременном существовании сердечной слабости можно рекомендовать комбинацию мочегонных средств с наперстянкой.

Если имеется сильная водянка, которая очень тяготит больного и не поддается действию упомянутых выше средств, то можно сделать попытку удаления водяночной жидкости непосредственно из подкожной клетчатки механическим путем. С этой целью лучше всего воспользоваться капиллярными троакарами, которые втыкаются в соответствующих местах в отечную кожу и укрепляются липким пластырем; из них постепенно по каплям вытекает жидкость. Этим путем можно удалить в течение 24 часов много литров отечной жидкости, что часто приносит больному большое облегчение. Необходимо тщательнейшее соблюдение асептики, так как у водяночных почечных больных легко возникают в пораженных участках кожи эритемные и рожистые воспаления.

Лечение уремии

Большое значение имеет лечение уремии. При угрозе уремии (подозрительное уменьшение выделения мочи, головная боль, рвота, недомогание) пытаются, по возможности, предотвратить наступление тяжелых явлений назначением потогонного лечения, мочегонных, строгой диеты и т. п.

Из различных форм уремии нужно отметить экламптическую форму при остром нефрите, связанную с повышением кровяного давления и, вероятно, с острым отеком мозга.

При редких приступах, в промежутках между которыми держится сильная сонливость или коматозное состояние, полезно применение прохладных ванн с более холодными обливаниями. Большое внимание нужно уделить состоянию сердца. Как. только пульс становится малым и слабым, необходимо назначить возбуждающие средства. Если признаки сердечной слабости появляются—уже в начале тяжелых уремических явлений, то прибегают к препаратам наперстянки .

Борьба с уремической рвотой и уремическими поносами не необходима, так как эти явления рассматриваются как акт самозащиты организма. Лишь когда эти симптомы достигают мучительной степени, дают внутрь препараты снимающий рвотный рефлекс.

Настоятельная помощь необходима в тяжелых случаях с одышкой. Если последняя вызывается или хотя бы усиливается скоплением жидкости в грудной полости, которое нельзя устранить другим путем, то приходится прибегать к пункции. При остром нефрите можно таким путем поддержать жизнь больного до наступления улучшения. Точно так же приходится иногда выпускать более значительный асцит. По отношению к почечной пневмонии наши средства бессильны. Иногда облегчение приносят прохладные ванны и обливания, влажные обертывания и т. п. Необходимо испробовать также вдыхания кислорода. В случае наступления легочного отека главное внимание должно быть обращено на состояние сердца.

Итак, существуют разнообразные способы лечения нефрита. Выбор надлежащих средств в каждом отдельном случае предоставляется личному опыту врача и зависит от наличия тех или иных особенностей. После выздоровления необходима в продолжение долгого времени большая осторожность. Пациенты должны остерегаться физического перенапряжения, погрешностей в диете, простуды. При вторичной анемии показаны препараты железа.

Поделиться:
2 Комментария

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.