Острые гематогенные заболевания почек

Острые гематогенные заболевания почек — это обычно все заболевания почек, возникавшие от действующих через кровь токсически-инфекционных процессов. К ним относятся нефриты и нефрозы.

строение почки

Содержание

Разновидности с точки зрения этиологии и анатомии. Определение

Далее оказалось, что изменения при почечных заболеваниях не всегда одни и те же и что они до известной степени зависят от свойств воздействовавшей вредности. Различие в проявлениях заболевания обусловлено главным образом характером того воздействия, которое вредит почкам. Об этих воздействиях мы можем частично судить по клиническим последствиям, но точнее — по патологоанатомическим проявлениям.

Патологоанатомическими исследованиями, произведенными при различных заболеваниях почек, установлен тот весьма важный факт, что не всегда в одинаковой мере поражаются под влиянием различных вредностей отдельные участки почечной ткани.

В этом отношении прежде всего удается установить, что в одном ряде случаев поражаются почти исключительно канальцевый аппарат почек и преимущественно пителий извитых канальцев, в то время как в других случаях изменения касаются по преимуществу клубочков почек (см. рис. 1)

Схема строения почки (Schaffer)

Рис. 1. Схема строения почки (Schaffer)
1) Art. arciforinis;
2) Art. interlobularis;
3) Vas afferens;
4) Glomerulus;
5) Vas efferens;
6) Arteriola recta vera;
7) Arteriola recta spurua;
8) Vena arciformis;
9) Vena interlobularis;
10) Venularecta;
dh — широкое колено;
Pr — pars recta;
Him— короткая петля Гейле (Henle);
dSch — узкое колено;
Sm — собирательный каналец.

Так как даже и нормальные составные части мочи выделяются различными участками почки, то, очевидно, и различные вредные вещества, смотря по своим свойствам, могут воздействовать на те или иные системы почечной ткани. Можно говорить о вредности веществ, имеющих сродство либо к канальцам, либо к клубочкам, и в соответствии с этим различать канальцевое воспаление почек и клубочковый нефрит.

При заболевании канальцев почек обычно наиболее существенные изменения проявляются только в виде разнообразных дегенеративных процессов в эпителии извитых канальцев, без развития собственно воспалительных изменений в сосудах таких как,

  • гиперемия
  • кровоизлияния
  • выхождение белых кровяных телец;

При заболевании клубочков как раз именно эти воспалительные явления особенно резко выступают. Поэтому все случаи чисто дегенеративных заболеваний канальцев почек вовсе не причисляют собственно к воспалением почек, их теперь не называют уже больше нефритами, или нефрозами.

Истинные воспаления почечной паренхимы обычно обозначают, как гломерулонефрит (клубочковый нефрит). Но кроме того в почках встречаются бесспорно воспалительные процессы, которые затрагивают почечную ткань и сосудистый аппарат и которые поэтому должны обозначаться, как интерстициальный нефрит или интерстициальное очаговое воспаление почек.

Виды гематогенных заболеваний почек

Почти всеми принятое в настоящее время подразделение гематогенных заболеваний почек на две главные группы:

  1. нефрозы
  2. нефриты (клубочковый нефрит) хорошо соответствует действительно важным данным патологии почек.
Тем не менее, следует помнить, что это подразделение основано на одностороннем учете лишь одного из ярких различий, встречающихся далеко не во всех случаях. Вовсе нередко одна и та же вредность действует в такой же мере на клубочки, как и непосредственно на эпителий мочевых канальцев, так что неизбежно должны возникнуть смешанные клубочко-канальцевыс заболевания.

Но и самое подразделение на изменения сосудисто-воспалительное и эпителиально-дегенеративное не следует проводить слишком схематически, так как и при заболеваниях почечных клубочков весьма отчетливо выступают изменения в эпителии клубочков.

Так как в последующем изложении я придерживался господствующего в настоящее время подразделения на нефрозы и нефриты, особенно необходимо подчеркнуть, что это подразделение далеко не всегда может быть строго проведено и что существует множество переходных и комбинированных форм.

Помимо различия в локализации изменений, естественно, надо считаться и с характером и, прежде всего, с тяжестью заболевания. В зависимости от интенсивности, характера и длительности воздействия вредности, имеется постепенно возрастающий ряд нефрозов или нефритов, начиная от самых легких, быстро проходящих и до самых тяжелых форм.

В клиническом понятии острый нефроз или острый нефрит самым существенным является указание на сравнительно быстрое и внезапное начало заболевания. Острое воспаление почек может закончиться выздоровлением или быстро повести к смерти или, весьма часто, перейти в медленно протекающее, хроническое почечное страдание.

Само собой разумеется, часто нельзя провести разграничения между острыми и хроническими заболеваниями, так что часто приходится говорить о подострых или субхронических нефритах.

Этиология острых нефрозов и нефритов

Несмотря на то, что разграничение нефрозов и нефритов, может быть, в известной мере обосновано, мы все же считаем целесообразным из практических соображений рассматривать их одновременно. При этом, именно, можно более выпукло отметить, в чем их различие и, с другой стороны, указать на невозможность проведения строгого разграничения этих патологий. Отдельные особенно характерные и клинически важные формы острых почечных заболеваний будут особо изложены.

Токсические нефриты

В практическом отношении прежде всего важно, что почки часто страдают от химических веществ, введенных в организм (токсические нефриты). На это следует обратить особенное внимание, — не яды в собственном смысле этого слова, а принятые лекарственные вещества с их нежелательным побочным действием.

Иной раз могут оказаться вредными для почек даже некоторые пищевые и вкусовые средства. Нет никакой возможности перечислить все вещества вредные для почек, поэтому мы ограничимся указанием только самых важных в практическом отношении.

Перечень химических веществ пагубно влияющих на почку

Из настоящих ядов следует назвать:

  • минеральные кислоты (серная, соляная, азотная),
  • щавелевую кислоту
  • фосфор
  • свинец
  • мышьяк
  • ртуть (и прежде всего сулему)
  • хром (хромокислый калий) и пр.

Перечень лекарственных веществ пагубно влияющих на почку

Из внутренних лекарственных средств, которые могут повести к почечному заболеванию при неосторожном приеме или при необычайной индивидуальной повышенной чувствительности к ним, мы назовем:

  • бальзамические вещества (копайский бальзам, скипидар)
  • салициловую кислоту
  • бертолетовую соль (гемоглобинурия) и пр.

Очень важно знать, что и многие лекарственные вещества при втирании их в кожу или при наружном применении всасываются кожей или через небольшие ссадины, гнойнички и т. п. и могут вызвать тяжелые изменения в почках. Сюда принадлежат: кантаридиновый пластырь, препараты из дегтя, нефть, смола, нафтол, пирогалловая кислота и пр.

И именно здесь надо обратить внимание на ту, вовсе немалую опасность, которая может угрожать почкам при длительном или слишком энергичном проведении курсов втирания серой ртутной мази. В заключение еще сальварсановые нефрозы, развивающиеся после внутривенных вливаний сальварсана.

Перечень пищевых веществ пагубно влияющих на почку

Из пищевых и вкусовых веществ, которые в некоторых случаях, при чрезмерном употреблении, могут повредить почки, мы назовем:

  • острые приправы
  • горчица
  • редька
  • спирт и пр.

Воздействие яда на почку

Что же касается весьма интересного вопроса об отношении различных ядов к отдельным участкам почечной ткани, то мы ограничимся здесь лишь краткими замечаниями. При повреждении почек токсическими веществами в общем преобладают чисто дегенеративные и некротические изменения в эпителии (нефрозы).

Почка при отравлении сулемой представляет один из самых ярких примеров тяжелого поражения канальцев при почти неизмененных клубочках. Однако при многих других отравлениях не удается так резко провести такое разграничение. При кантаридиновом нефрите и, далее, при отравлении ураном и хромом мы находим изменения преимущественно в клубочках.

Инфекционные болезни при острых нефрозах и нефритах

Инфекционные болезни играют наиболее важную роль в этиологии острых нефрозов и нефритов.

Как уже было упомянуто, почкам не столько вредят сами по себе специфические возбудители болезни, сколько образуемые ими токсины.
При различных заразных заболеваниях оказываются неодинаковыми характер, частота и тяжесть последовавших за ними поражений почек.

Более легкие нефрозы наблюдают по преимуществу при брюшном и сыпном тифах, при воспалении легких, гриппе, воспалении мозговых оболочек и пр. Более тяжело протекают нефрозы при дифтерии, холере, вторичном сифилисе, туберкулезе и пр. Настоящий клубочковый нефрит развивается главным образом как последовательное заболевание при скарлатине, затем вслед за ангиной, септическими инфекциями, рожей и пр.

Поражение почек оказывается общим во многих случаях стрептококковых заболеваний, главным образом при стрептококковых заболеваниях зева или верхних дыхательных путей.

Однако истинные нефриты могут последовать и за теми острыми инфекционными заболеваниями (брюшной и сыпной тифы, воспаление легких и пр.), которые обычно являются причиной нефрозов. И это опять-таки стирает границы между нефрозами и нефритами.

Далеко нередко острое заболевание почек возникает видимо первично, без доказуемой причины. Однако число этих криптогенных нефрозов и нефритов все более уменьшается по мере того, как, тщательно собирая анамнез, точнее изучают некоторые причины возникновения этих заболеваний.

Главным образом надо обращать внимание на предшествовавшие легкие ангины, которые часто указывают нам на входные ворота более тяжелых инфекций. То же значение могут иметь, как я это неоднократно отмечал, острые воспаления носоглоточного пространства, а иной раз пустулезные или фурункулезные поражения кожи, значительно реже и легкие желудочные или кишечные заболевания.

Большей частью нельзя решить вопрос, с какой именно разновидностью инфекции приходится считаться. Невидимому, чаще всего это — так называемые септические инфекции (стрептококковые инфекции и т. п.). Возможно, что многие нефриты, возникшие после ангин, зависят от нераспознанной скарлатины.

Если не удается доказать инфекционное происхождение нефрита, то обычно выясняют, не является ли он следствием простудных влияний, так как эти последние по меньшей мере в небольшой части случаев благоприятствуют возникновению воспаления ночек. Но эти простудные нефриты» следует понимать в том смысле, что охлаждение кожи дает токсическим инфекционным воздействиям большую возможность действовать на почки.

Если же, несмотря на тщательный разбор каждого отдельного случая, все же не удается выяснить определенной причины возникновения почечного заболевания, то приходится предположить, что причина, благоприятствующая возникновению заболевания, кроется в образе жизни больного (пьянство, тяжелая работа на холоде) или в некоторых конституциональных особенностях.

В заключение следует еще указать, что многие воспаления почек, кажущиеся первичными, в действительности оказываются только внезапной острой вспышкой давнишнего нефрита, хронического заболевания почек, протекавшего почти без всяких патологических проявлений (острое возвратное воспаление почек).

Некоторые отдельные острые заболевания почек и, в частности, нефрит беременных будут описаны особо.

Патологическая анатомия при нефритах и нефрозах

Уже одно многообразие вредных воздействий, могущих повести к возникновению острых почечных заболеваний, делает понятным, почему в почках мы можем обнаружить весьма различные анатомические изменения.

Прежде всего мы отмечаем в них различие в интенсивности заболевания затем в характере изменений и, наконец, в локализации болезненного процесса. Как уже неоднократно упоминалось в зависимости от той или иного характера опасного воздействия на почку получаются различные местные изменения, а именно, в одних случаях поражаются по преимуществу эпителий канальцевого аппарата, а в других наряду с поражением эпителия изменены по преимуществу и сосудистый аппарат почек и, главным образом, клубочки их.

Дегенеративные изменения почечного эпителия при нефрозах

Дегенеративные изменения почечного эпителия при нефрозах оказываются весьма различными и описаны под самыми разнообразными названиями. В настоящее время обычно различают прежде всего

  • белковое перерождение (мутное набухание клеток, появление в них гиалиновых капелек),
  • жировое перерождение (появление различной величины жировых капелек в протоплазме клеток, часто по преимуществу у их основания)
  • ликвидное перерождение (появление в клетке липоидов, т. е. зернышек двоякопреломляющих поляризованный луч)
  • некротическое перерождение, т. е. полное отмирание почечных клеток, определяемое по гибели клеточных ядер и зернистому распаду протоплазмы.

Что же касается анатомических изменений при гломерулонефрите, то при нем явственно обнаруживается воспалительный характер процесса. Почки оказываются в общем несколько увеличенными, корковый слой их утолщен, клубочки выступают как маленькие красные или бледные (малокровные) точки.

Капсула почек снимается легко, поверхность их представляется серовато-красной или серовато-желтой, пятнистой, крапчатой вследствие кровоизлияний. При микроскопическом исследовании находят клубочки набухшими, просвет сосудистых петель расширенным, просвет их выполнен большей частью не кровью, а лейкоцитами.

В сосудистых петлях оказывается большое скопление эндотелиальных клеток, пространство между петлями клубочков и капсулой заполнено белыми кровяными тельцами, а иной раз и красными кровяными тельцами. Далее участие эпителия капсулы проявляется в том, что он разрастается.

В начальном стадии преобладает скопление лейкоцитов в клубочках. Позднее во всей микроскопической картине на первый план выступает увеличение количества эндотелиальных клеток в больших клубочках, чрезвычайно богатых ядрами, а, стало быть, клетками. Часто находят увеличение числа ядер и вокруг капсулы.

Если обнаруживают значительное кровоизлияние в клубочки или мочевые канальцы, то говорят о геморрагическом гломерулонефрите. Однако при поражениях клубочков, как правило, ни в коем случае не остается неизменным и канальцевый аппарат почек; в нем тоже происходят одновременно и воспалительные и дегенеративные процессы.

При этом дегенеративные изменения в канальцах можно отчасти считать последствием поражения клубочков, а именно: так как снабжение кровью канальцев идет из «vasa efferentia» клубочков, то изменение в клубочках должно повести к нарушению кровоснабжения мочевых канальцев, а вместе с тем и к нарушению питания паренхимы почек.

С другой стороны, дегенеративные изменения эпителия в некоторой части случаев развиваются самостоятельно, под влиянием тех же вредностей, которые действуют как на стенку сосудов, так и на эпителий. Если заболевание клубочков не заканчивается выздоровлением, то клубочки перерождаются, запустевают, превращаются в маленькие, с небольшим количеством ядер, соединительнотканные или гиалиновые образования. Вместе с заболеванием и отторжением эпителия может идти и его регенерация. Если же регенерации не воспоследует, то нефрон запустевает и заменяется соединительной тканью.

Различные виды острых заболеваний почек

Самым важным симптомом острого заболевания почек, имеющим почти всегда решающее значение при постановке диагноза, является ненормальное состояние мочи.Нередко изменение мочи составляет единственное объективное клиническое явление, указывающее на заболевание почек. Поэтому для врача должно стать правилом в каждом случае болезни, где имеется лишь возможность появления почечного заболевания, подвергать мочу тщательному повторному исследованию.

Исследование мочи при острых заболеваний почек

Исследование мочи имеет в виду прежде всего установить суточное количество мочи. Если принять, что при нормальных условиях суточное количество мочи в среднем бывает, примерно, 1.5 литра, то при острых заболеваниях почек количество мочи часто оказывается значительно пониженным. Это отчасти обусловлено непосредственным уменьшением выделения коды пораженными клубочками, а отчасти зависит от закупорки почечных канальцев цилиндрами, отторгнувшимся эпителием и т. п.

Суточное количество мочи при патологиях почки

Суточное количество выделившейся мочи часто ограничивается всего 04-0,7 литра, но иной раз падает еще больше, вплоть до полной анурии. В общем, но ни в коем разе во всех случаях, уменьшение количества мочи идет параллельно тяжести анатомических изменений в почках весьма часто улучшение заболевания проявляется прежде всего в увеличении количества выведенной мочи.

В случаях, когда идет рассасывание имеющихся отеков, количество мочи за сутки часто может стать весьма значительным (3-4 литра и более). Но даже, когда нет отеков, может в период выздоровления от нефрита наступить сильный диурез поскольку в этих случаях мы имеем дело не с выделением задержавшейся в теле воды, можно предположить, что, быть может, повышенный диурез зависит от ненормальной проницаемости клубочков (подобно тому, как это бывает иногда по прошествии тяжелого тифа и т. п.).

Удельный вес мочи при болезнях почек

Удельный вес мочи зависит главным образом от количества выводимой воды, но кроме того на него влияет и количество выделяющегося белка. При тяжелом остром нефрите с малым количеством мочи удельный вес ее может оказаться очень высоким (1025-1030 и выше), а во время выздоровления часто может выделяться обильное количество водянистой мочи с удельным весом, примерно, 1008-1005.

Количество мочи и удельный вес ее не дают важных опорных пунктов для суждения об особенностях анатомических изменений в почках, так как при тяжелых воспалениях почек и при тяжелых нефрозах (например, при почках, отравленных сулемой) выделение воды почками может в сильнейшей мере пасть. Пробы с водой как при нефрозах, так и при нефритах показывают значительное затруднение выделения воды. Способность почек к концентрации (опыт с лишением жидкости) страдает обычно при нефрозах в большей мере, чем при воспалениях почек.

Альбуминурия

Как уже упоминалось, для диагностирования заболевания почек важно доказать выделение с мочой белка. Однако существуют бесспорно заболевания почек без альбуминурии, определяемые по появлению в моче цилиндров, эпителия и кровяных телец.

Но в общем альбуминурия является самым существенным и решающим диагностику признаком заболевания почек
.

Количество выделяемого белка колеблется от незначительных следов и до 1-3% и больше. Общее количество белка, выделяемого в продолжение суток, может быть 5-10 гр. и даже значительно больше.

Альбуминурия не является решающим признаком для распознавания анатомических видов заболевания почек. При острых нефрозах может быть столь же сильная альбуминурия, как и при истинных острых нефритах.

Наряду с обнаружением белка в моче при всяком заболевании почек весьма важно тщательное изучение ненормальных форменных элементов мочи. Присутствие их, а иной раз и характер их можно заподозрить уже по одному виду мочи.
Следует обращать внимание на мутность свежевыделенной мочи, на выпадение обильного осадка и, главным образом, на цвет мочи, который в случаях примеси крови может оказаться красноватым или тёмно-красным, или черно-красным, нередко с зеленоватым отливом при падающем свете.) Только микроскопическое исследование позволяет делать точные заключения о патологических составных частях осадка мочи.

Их находят при всех нефрозах, а также и при нефритах, протекающих с явными изменениями в эпителии. Зернистые и восковидные цилиндры встречаются преимущественно при тяжелых случаях.

Наложения из эпителия, лейкоцитов, жировых клеток, отдельных жировых и липоидных зернышек, красных кровяных телец и т. п. указывают соответственным образом на перерождение эпителия, отторжение его, выхождение лейкоцитов и кровоточивость больных почек.

Диагностически всегда важно обнаружение присутствия крови в моче. Содержание крови при остром заболевании почек указывает на воспалительный характер заболевания.

Гематурия — важнейший признак, разграничивающий чисто дегенеративные нефрозы, почти всегда протекающие без гематурии, от истинных нефритов (гломерулонефритов). Нефриты со значительной гематурией, нередко склонной к повторным проявлениям, называют геморрагическими нефритами.

Водянка

Во многих легких, случаи острых заболеваний почек весь организм сравнительно мало или даже вовсе не вовлекается в заболевание, в других же случаях развиваются тяжелые сопутствующие и последовательные явления.

Между ними водянка занимает первое место. При всяком остром, равно как и при хроническом, заболевании почек прежде всего возникает вопрос, имеется ли в данном случае водяночная или безводяночная форма заболевания. Мы еще не знаем, какое изменение в почках собственно является решающими в возникновении почечной водянки.

Но, во всяком случае, не соответствует действительному положению вещей мнение, будто водянка главным образом зависит от дегенеративных изменений эпителия канальцев. Тяжелый сулемовый нефроз протекает без водянки, а скарлатинозный нефрит, который считается примером гломерулонефрита, часто ведет к сильнейшим отекам.

Таким образом мы можем лишь говорить вообще, что водянка является одним из важнейших клинических симптомов резвившегося почечного заболевания. Часто начинающаяся водянка является первым признаком, обращающим внимание врача, больного или его окружающих на возникновение почечного страдания.

Симптомы водянки

Весьма важно, что почечная задержка воды (в противоположность сердечной водянке) часто обнаруживается раньше всего на лице и одновременно или даже несколько позже на ногах и отлогих частях тела.

Иной раз врач может уже с первого взгляда заподозрить заболевание почек по бледному, одутловатому, несколько лоснящемуся лицу с опухшими веками. Помимо лица главным местом расположения отеков являются:

  • область лодыжек
  • голени
  • внутренние и задние (отлогие) части бедра
  • мошонка
  • боковые части брюшного покрова
  • нижние участки спины и крестца, руки и тыльная часть кисти, но степень распространения отеков, само собою разумеется, в каждом случае может быть весьма различной.

Если развилась сильная общая водянка, то она может причинить много страданий больным. Движения становятся затруднительными, всякие перемены положения затруднены, сопряжены с большими усилиями и болезненны. При сильнейших степенях водянки могут произойти небольшие надрывы кожи, из которых сочится водяночная жидкость. Иной раз эти ранки становятся исходным пунктом рожистых воспалений и т. п.

Если имеется сильная кожная водянка, то обыкновенно в то же время бывает более или менее сильная водянка серозных полостей (Hydrothorax, Ascites, Hydropericardium). Обнаружение грудной водянки часто затрудняется имеющимся отеком кожи. Нередко грудная водянка сильнее выражена на одной стороне (в особенности левой), чем на другой. Из-за скопления жидкости во внутренних полостях часто возникает мучительное затруднение дыхания.

Лишь иногда сильный отек захватывает слизистые оболочки. Но все же в некоторых случаях развивается отек конъюнктивы глаз, мягкого нёба и голосовой щели. Что касается отеков внутренних органов, то наступающий под конец жизни отек легкого является не столько частным проявлением общего отека, сколько следствием конечной слабости сердца. Выше мы уже говорили, что отек мозга может оказаться причиной тяжелых нервных (уремических явлений.)

Сердечно сосудистая система при острых заболеваниях почек

После водянки прежде всего заслуживает живейшего внимания состояние при острых заболеваниях почек аппарата кровообращения. В особенностях пульса и кровяного давления проявляется главное различие между дегенеративными нефрозами и истинными нефритами.

В общем, при нефрозах кровяное давление и напряжение пульса остаются неизмененными, а при острых нефритах часто уже спустя немного дней от начала заболевания обнаруживаются симптомы участия в процессе органов кровообращения: пульс становится все более напряженным, второй тон аорты усиливается, а кровяное давление оказывается выше 150 mm Hg, в начале болезни пульс-нередко несколько замедлен, но потом большей частью учащается.

Развивающуюся гипертрофию левого желудочка можно, по моим наблюдениям, в тяжелых случаях острого нефрита клинически доказать, часто уже спустя 4-6 недель, главным образом по верхушечному толчку сердца увеличенного- артериального напряжения, вероятно, зависит наступающее иной раз носовое кровотечение.

Как проявление вышеупомянутого общего воздействия больных почек на органы кровообращения изредка при острых нефритах развиваются серозно-фибринозные перикардиты. Их считают обычно уремическими перикардитами, обусловленными накопившимися в крови продуктами обмена. Таким же способом могут возникнуть плевриты, а в редких случаях перитониты.

 Легкие при острых заболеваниях почек

Из прочих внутренних органов далее следует обратить внимание на легкие. Нередко развивается разлитой бронхит, а иногда своеобразное воспаление легкого, представляющее собою, вероятно, воспалительный отек; оно часто встречается как при острых, так и при хронических нефритах.

О возникновении настоящего общего отека легких, как следствия наступившей слабости левого желудочка, мы уже упоминали. Но и в этом отеке воспалительные процессы могут сыграть свою роль. Нередко отмечаются желудочные и кишечные симптомы (рвота, поносы). Большей частью они являются признаками уремии. Retinitis albuminurica (см. ниже) редко встречается при острых нефритах.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.