Рак желудка (Carcinoma ventriculi)

желудок человека

Этиология

Так как мы не можем здесь обсуждать общую этиологию раковых новообразований, то мы укажем только на те обстоятельства, которые, согласно имеющемуся опыту, облегчают, как кажется, развитие рака желудка.

Чрезвычайное значение имеет возраст. Рак желудка наиболее часто встречается в более пожилом возрасте, приблизительно между 40—60 годами, но заболевания им и в юношеском возрасте наблюдаются не очень уж редко. Пол не влияет на появление рака желудка. С другой стороны, не приходится отрицать заметную роль наследственных отношений при его развитии.
Обращают на себя внимание взаимоотношения рака желудка с предшествовавшими прочими заболеваниями желудка. Невероятным представляется то обстоятельство, чтобы частые погрешности диеты, употребление алкоголя и т. п. повышали предрасположение к раку желудка.
Большинство больных, пораженных раком желудка, вело прежде совершенно скромную жизнь и утверждает, что у них до заболевания не было проблем желудком. Особые опасные воздействия (травмы, ожоги, прижигания) могут быть доказаны только в виде исключения и поэтому должны считаться причинными моментами, самое большое, в единичных случаях.
Гораздо более важным представляется тот твердо установленный факт, что рак желудка нередко развивается на рубцовых краях существовавшей прежде язвы желудка. Неоднократно наблюдали целый ряд случаев, в которых как клиническое течение болезни, так и окончательный результат вскрытия вполне соответствовали этой последовательности возникновения рака.

Патологическая анатомия

Желудок является излюбленным местом появления рака. Приблизительно одна треть всех вообще встречающихся раковых новообразований обнаруживается в желудке. Излюбленными местами рака являются область привратника и малая кривизна. Реже он встречается в области кардии и дна желудка
.

Новообразование представляется или в виде ограниченной опухоли, или в более распространенной инфильтрации и утолщении желудочной стенки. Исходным пунктом рака желудка являются постоянно железистые трубки и эпителий слизи­ стой оболочки. Отсюда новообразование разрастается с прободением (muscularis mucosae) в подслизистый, мышечный и серозный слои.

Дальнейшее распространение рака идет часто по лимфатическим путям, иногда также по венам. Нередко происходит непосредственное инфильтрирующее врастание опухоли в ближайшие органы: в

  • пищевод
  • печень
  • поджелудочную железу
  • сальник и т. д.
  • при раках желудка весьма часто образуются метастазы.

Током лимфы раковые клетки заносятся в соседние лимфатические железы, расположенные по краю желудка, в сальнике, около ворот печени, в мезентериальные, ретроперинеальные и прочие лимфатические железы. Если раковые клетки проникают в грудной проток (ductus thoracicus), то они могут достичь и отдаленных желез (подмышечных, подключичных и др.).

По кровяному пути прежде всего поражается печень, при чем раковые клетки проникают в нее через воротную вену. Метастазы в печени относятся к самым частым метастазам рака желудка. Брюшина также часто является местом распространения вторичного метастаза (перитонеальный рак, peritonitis carcinomatosa).

Участие брюшины объясняется прорастанием рака сквозь стенку желудка до серозной оболочки и обсеменением полости брюшины раковыми клетками. К более редким, но характерным метастазам относятся обширные раковые метастазы в костной системе, наблюдаемые иногда даже при небольших раковых новообразованиях желудка, и своеобразные, ведущие иногда к большим опухолям, метастазы обоих яичников.

По своему гистологическому строению рак желудка является цилиндроклеточным раком (аденокарцинома — adenocarcinoma, с. cylindrocellulare, реже с. papillosum). Большие, но мягкие губчатые раковые узлы обозначаются как мозговик (carcinoma medullare ), твердые, грубые, богатые соединительной тканью — как скирр (фиброзный рак) (carcinoma fibrosum). В особенности часто у мозговиков наблюдается на их свободной, внутренней поверхности довольно обширный распад.

Помимо ограниченных новообразований встречаются (в особенности при скиррах) также случаи диффузных раковых инфильтраций желудка. В некоторых случаях, в особенности в юношеском возрасте, находят в желудке ту форму рака, которая обозначается как студенистый рак (с. colloides s. gelatinosum).

Студенистый рак также встречается и в виде отдельных узлов, и в виде диффузных раковых инфильтраций. Он проявляется своим широким распространением по брюшине и вызывает вследствие этого большой асцит (брюшная водянка).

Симптомы и течение болезни

Большинство случаев рака желудка протекает при явлениях тяжелого заболевания желудка, связанного с сравнительно быстрым общим истощением и потерей сил. Чрезвычайно важны в диагностическом отношении является то обстоятельство, что эти жалобы со стороны желудка появляются без особых причин у людей, до того времени считавшихся обычно здоровыми в этом отношении.

В меньшей части случаев, напротив, явления со стороны желудка отступают в большей или меньшей степени на задний план. Преимущественно появляются признаки общего, все увеличивающегося маразма или постоянно нарастающего малокровия, в то время как основная причина этих явлений совершенно не распознается или только позже определяется с известной уверенностью.

Симптомы со стороны желудка

Симптомы со стороны желудка, причиняемые раком желудка, не представляют собой отчасти ничего характерного. Они состоят из тех же симптомов что и при симптомах нарушения пищеварения.Характерные из них:

  1. Часто, но не всегда, встречается сильно обложенный и сухой язык
  2. Незначительный аппетит и в особенности часто сильное отвращение ко всем мясным блюдам.
  3. Пища отягощает у них желудок. после еды они ощущают обременительное чувство давления в области желудка. Это чувство иногда может дойти до настоящей боли в желудке. Нередко наблюдается постоянное болезненное ощущение в области желудка или чувство жжения в спине. Многие больные страдают частой отрыжкой.
  4. Рвота наступает в отдельных случаях часто, в других только в виде исключения. Постоянные рецидивы рвоты почти всегда указывают на расположение рака в области привратника и на вызванное вследствие этого сужение привратника.
    • Наконец следует еще отметить, что при изъязвившемся раке желудка рвота часто принимает противный, гнилостный запах, который может стать столь сильным, что возможно смешение ее с каловой рвотой.
    • При микроскопическом исследовании свежей рвоты иногда удается еще ясно распознать красные кровяные шарики. В желудочном содержимом при раке желудка нередко находят также и гнойные тельца. В остальном рвота состоит из пищевых остатков и наряду с этим содержит обильные количества микроорганизмов.
    • Рвота состоит иногда только из слизи и пищевых остатков. В других случаях она приобретает благодаря примеси крови очень характерный вид, имеющий большое значение для диагностики рака желудка. Более сильные желудочные кровотечения и в зависимости от них чистая кровавая рвота встречаются при раке желудка только в виде исключения, во всяком случае гораздо реже, чем при язве желудка.
    • С другой стороны, рвота часто содержит в некоторых случаях в течение продолжительного времени почти постоянные примеси разложившейся крови. Большинство изъязвляющихся раковых опухолей ведет к незначительным, часто повторяющимся кровотечениям.
    • Излившаяся в желудок кровь подвергается разложению, и таким образом получается тот известный вид рвоты (или добытого через зонд желудочного содержимого) в виде кофейной гущи, шоколадного цвета и, который имеет большое значение для диагноза рака желудка.
    • Для определения в подобных случаях содержания крови в этой коричневатой или черноватой жидкости лучше всего произвести исследование с помощью реакции с гваяковой смолой и скипидаром. Как раз при раке желудка эта реакция дает чрезвычайно резкие результаты, вследствие обычно одновременного присутствия молочной кислоты.
  5. Во всех подозрительных случаях очень важно произвести исследование кала на небольшие скрытые кровотечения. При изъязвившихся раковых опухолях желудка они редко отсутствуют.
  6. Сарцины (связка микроорганизмов) при раке желудка находятся реже, чем при язве; в микроскопических препаратах часто наблюдаются обильные количества дрожжевых клеток и в особенности длинных нитеобразных бацилл, имеющих отношение к молочнокислому брожению. Только очень редко можно обнаружить в рвоте характерные частицы раковой опухоли; несколько чаще при раке в области кардии (или дна) на желудочном зонде остаются частицы опухоли, и при микроскопическом исследовании их можно распознать как таковые.

Наружное объективное исследование опухоли желудка

Наружное объективное исследование. Иногда уже один осмотр позволяет распознать в отчетливой форме положение и величину желудка, его перистальтические движения и в некоторых случаях даже наличие опухоли. В каждом подозрительном случае должна быть произведена пальпация с особой тщательностью.

Она производится сначала при положении больного на спине, затем при надобности также и в боковом положении. Нужно обращать внимание на возможное ослабление напряжения брюшных стенок, попеременно пальпировать при спокойном и при глубоком дыхании, чтобы иметь возможность определить движение какой-либо опухоли.

Иногда бывает целесообразным левой рукой, помещенной под спину больного, отдавливать кпереди мягкие части. Иногда пальпация облегчается, если подложить мягкий валик под крестец больного. При сильном напряжении брюшных стенок можно попробовать произвести исследование в теплой ванне. Начинать следует всегда с очень осторожно скользящей пальпации и только постепенно проникать глубже, применяя большее давление.

В большинстве случаев рака желудка новообразование дает себя более или менее ясно чувствовать снаружи через брюшную стенку в виде твердой нервной опухоли. Часто рекомендуется заставлять больных глубоко дышать при спокойно наложенных и оказывающих лишь легкое давление пальцах.

Тогда нередко можно чувствовать опухоль, скользящую под пальцами вниз. В большинстве случаев местом расположения опухоли является надчревье. Чаще всего встречающиеся раковые опухоли привратника ощущаются обычно в середине или в правой половине надчревья. Рак большой кривизны можно прощупать приблизительно на высоте пупка.

Следует принять во внимание также то, что положение желудка может значительно измениться вследствие имеющейся опухоли. Так, например, мы наблюдали один случай рака привратника с вторичным расширением желудка, где привратник спустился так низко, что опухоль на нем можно было прощупать сквозь брюшную стенку приблизительно на ширину кисти выше лонного сращения.

В некоторых случаях наблюдается, что опухоль несколько изменяет свое положение в зависимости от наполнения желудка. Положение опухоли при дыхании бывает различным. Большинство раковых опухолей желудка, в особенности большой и малой кривизны, двигаются при дыхании.

В противоположность опухолям печени, они могут быть фиксированы рукой в своем самом низком положении при вдохе, и только после прекращения фиксирования они отходят в свое среднее положение. Раковые опухоли желудка, сращенные с печенью, также не могут быть удержаны в своем положении при вдохе. Некоторые высоко сидящие раковые опухоли (малой кривизны, кардии) могут быть прощупаны вообще только при низком опускании диафрагмы при вдохе.

В меньшей части случаев рака желудка вообще не удается прощупать опухоли в области желудка в течение всей болезни. Это наблюдается прежде всего в большинстве случаев диффузной раковой инфильтрации желудочной стенки.

Хотя здесь имеется иногда бросающаяся в глаза резистентность и твердость в надчревьи, но ее нельзя с уверенностью считать за новообразование. Далее ощутимая опухоль отсутствует, между прочим, в тех случаях, в которых новообразование разрастается преимущественно внутрь, в просвет желудка.

Наконец может случиться, что опухоль так хорошо прячется за печенью или за передним реберным краем, что она вообще недоступна пальпации. В особенности рак кардии, задней стенки желудка и малой кривизны ускользает нередко от определения путем пальпации.

Перкуссия раковой опухоли желудка редко дает совершенно тупой звук, обычно же только тимпанически-притупленный звук; это обстоятельство имеет иногда большое значение для отличия рака желудка от печеночных опухолей. При аускультации в области опухоли прослушивается в отдельных случаях тихий систолический сосудистый шум, вызванный вероятно сдавлением более крупной артерии.

Для диагностики рака желудка большее значение приобретает рентгеновское исследование. Опухоли, выступающие внутрь желудка, обусловливают в соответствующих участках большей частью ясный дефект наполнения в остальном правильных контуров желудка.

Также и нарушения продвижения и опорожнения желудочного содержимого, почти всегда встречающиеся при раке желудка, распознаются самым отчетливым образом при рентгеновском просвечивании. Все подробности по этому поводу можно найти в специальных руководствах.

Исследование желудочного содержимого

Уже при введении желудочного зонда нужно обращать внимание на то, легко ли проходит зона в желудок. Рак, расположенный в области кардии, нередко распознается вследствие ощутимого зондом препятствия в нижнем отрезке пищевода.

При исследовании желудочного содержимого прежде всего имеет значение наличие свободной соляной кислоты. Свободная соляная кислота отсутствует в большинстве (правда не во всех) случаев рака желудка.

Вследствие этого через час после предложенного пробного завтрака получается отрицательная флороглюцинванилиновая реакция. В связи с остальными симптомами это является чрезвычайно важным диагностическим признаком.

Еще не совсем ясно, на чем основано это почти постоянное отсутствие свободной соляной кислоты при раке желудка, тем более, что это явление наблюдается часто уже в очень раннем периоде. Могут иметь значение сопутствующий катар слизистой оболочки желудка и ее вторичная атрофия, но вероятно вместе с тем играют роль также другие, неизвестные еще причины.

Исследование на пепсин практически может быть опущено; оно дает иногда также отрицательный результат.

Гораздо большее значение имеет, однако тот факт, что при раке желудка желудочное содержимое очень часто удивительно богато молочной кислотой.

Прежде всего почти без исключения резкая реакция на молочную кислоту обнаруживается при стенозирующем раке привратника. Этот факт объясняется очень просто: вследствие отсутствия антисептического действия соляной кислоты и застоя пищи здесь имеются особенно благоприятные условия для сильного развития молочнокислого брожения.

Нахождение молочной кислоты в желудочном содержимом при раке желудка является поэтому не специфическим, но очень частым и вследствие этого важным симптомом.

Возбудителями молочнокислого брожения в желудочном содержимом являются бациллы молочной кислоты, обычно легко обнаруживаемые также и микроскопически в каждом желудочном содержимом, в котором имеется молочная кислота, так как они вырастают в характерные длинные нити.

Микроскопическое определение в желудочном соке длинных бацилла, легко выращиваемых также в чистых культурах, имеет поэтому немаловажное значение для распознавания рака желудка.

За исключением рака кардии и незначительных раковых опухолей дна желудка, в большинстве случаев рака желудка страдает также и двигательная способность желудка. Каждое более обширное раковое новообразование в желудке должно влиять подавляющим образом на двигательную способность желудка уже вследствие одного поражения мускулатуры его.

Наибольшее препятствие для опорожнения желудка возникает, естественно, при раковом новообразовании привратника. В этом случае, непосредственному разрушению мускулатуры присоединяется еще чисто механическое, в конечном итоге очень значительное сужение. Поэтому-то одновременно с раком привратника наблюдается также значительный застой пищи в желудке.

В некоторых случаях раздувание желудка воздухом позволяет сделать важные выводы. Таким путем могут быть правильно распознаны не только величина и положение желудка, но в особенности также его отношения к прощупываемой опухоли. Правда, в рентгеновском исследовании мы имеем достаточно надежное средство для распознавания болезненных изменений желудочной стенки. Выше уже было упомянуто о важности определения скрытых кровотечений путем химического исследования кала.

Рак кардии

Известные особенности в картине болезни при раке желудка обусловливаются местом расположения последнего. Рак кардии дает те же явления, как и рак пищевода. Как только происходит сужение кардии, больные сами чувствуют, что у них затруднено поступление пищи в желудок.

Вскоре дело доходит также до рвоты, или, вернее, до срыгивания пищи, так что больные в состоянии принимают только жидкую пишу. Диагностика рака кардии обычно не представляет затруднений. Приблизительно на расстоянии 40 — 45 см от переднего края зубов в области кардии ощущается сопротивление при прохождении зонда.

Снаружи раковые опухоли кардии становятся ощутимыми лишь при переходе их дальше на малую кривизну или же на дно желудка. В этом случае опухоль нередко прощупывается в надчревном углу, в особенности при глубоком вдохе больных. Раковые опухоли в области дна желудка нередко в течение долгого времени дают только неопределенные симптомы.

Рвота может совершенно отсутствовать, так как привратник остается проходимым. В конечном итоге ощутимые опухоли бывают очень большими, в особенности в тех случаях, когда весь сальник вовлечен в новообразование и превратился в широкую и толстую массу.

Рак привратника

Особенно важна, чрезвычайно характерна и очень часто встречается картина рака привратника, ведущего к сужению привратника. Как только затрудняется опорожнение желудка, в зависимости ли от влияния проросшей раком muscularis или вследствие непосредственного механического сужения привратника, дело сразу доходит до задержки и скопления пищи в желудке, появляется усиленная перистальтика и наконец расширение желудка.

При этом в точности наблюдаются те же взаимоотношения, какие были описаны нами в прошлой главе о рубцовом сужении привратника. В далеко зашедших случаях через похудевшие и втянутые брюшные стенки можно ясно видеть выступающие очертания расширенного желудка.

Время от времени наступает сокращение последнего, и тогда можно видеть перистальтическую волну, медленно направляющуюся к области привратника. Очень часто можно ясно прощупать раковую опухоль привратника, часто также и видеть. Нередко она дает респираторные смещения.

Промыванием с помощью желудочного зонда можно точно установить недостаточное опорожнение желудка, путем раздувания воздухом — величину и положение его. Если желудок не опорожняется искусственно, то время от времени наступает рвота очень обильными массами, обычно свободными от HCL, но содержащими много молочной кислоты и нередко находящимися также в состоянии заметного брожения.

Характерные симптомы

Помимо симптомов рака желудка, относящихся непосредственно к самому желудку, наибольшего внимания заслуживают прежде всего общие нарушения питания, вызванные желудочным страданием. Сильное истощение является нередко первым симптомом, обращающим внимание больных на их заболевание. Это истощение наблюдается очень рано во всех тех случаях, которые связаны с отсутствием аппетита и частой рвотой. Ha-ряду с этим больные постепенно получают всем известный истощенный кахектический вид, характерный для большинства раковых заболеваний.

Этот болезненный цвет лица выступает часто очень ясно, так как больные раком желудка сравнительно редко имеют много седых волос. Поразительным является факт отсутствия даже у пожилых больных (свыше 50 лет) поседения их волос.

В некоторых случаях развивается очень сильное малокровие. Кожа имеет восковидный, бледный вид, и появляются все последовательные явления резко выраженного малокровия (малокровные мозговые симптомы, неорганические сердечные шумы и пр.).

Иногда в этих случаях кровь также имеет ясные изменения (резкое уменьшение числа красных кровяных шариков, пойкилоцитемия, содержащие ядра красные кровяные шарики и др.), так что уже повторно наблюдались случаи смешения рака желудка с первичным злокачественным малокровием.

Во всяком случае высокой степени малокровие, развившееся как последовательное состояние рака желудка, не должно смешиваться с похуданием и кахексией на почве истощения. Очень сильное малокровие наблюдается иногда еще при довольно хорошем состоянии питания больных; с другой же стороны, многие раковые больные, похудевшие как скелет, не имеют специфической малокровной бледности.

Поэтому-то малокровие должно зависеть от особых обстоятельств, и я не сомневаюсь в том, что причину его следует искать главным образом в продолжительных, хотя и небольших кровопотерях, вызванных изъязвленным новообразованием. Имеют значение по-видимому также специфические (токсические?) вредные влияния на кровь или же метастатические раковые новообразования костного мозга.

Раковые метостазы

Симптомы со стороны прочих органов проявляются прежде всего вследствие раковых метастазов. При раке желудка метастазы образуются чаще всего в печени. При обильном раковом новообразовании печени первичный рак желудка отступает иногда на задний план по сравнению с картиной рака печени (большая бугристая, болезненная опухоль печени, желтуха и пр.).

Значительно выраженные клинические явления обусло­вливаются обычно также вторичным раком брюшины (асцит, болезненность живота и пр.). Обширные раковые новообразования сальника представляют собой большие опухоли, которые прощупываются уже при жизни больных и трудно дифференцируются от собственно желудочных опухолей.

Большие поперечно расположенные опухоли надчревья при вскрытии оказываются часто раково-перерожденным и свернувшимся в комок сальником. Очень важным является то обстоятельство, что нередко можно обнаружить перитонеальные метастазы в малом тазу при исследовании per rectum или per vaginam (метастазы в дугласовом пространстве).

Остальные встречающиеся иногда раковые метастазы в мезентериальных и ретроперинеальных лимфатических железах, в легких (видимые рентгеноскопически) только в редких случаях дают особые клинические симптомы. В отдельных случаях метастазы развиваются в позвоночном столбу, в остальных костях, в мозгу и пр.

Чрезвычайно достопримечательно развитие больших метастатических новообразований в обоих яичниках, присоединяющееся к небольшому раку желудка, обычно протекавшему до этого без симптомов (крукенберговские метастазы). Излечение может быть достигнуто экстирпацией всех трех опухолей.

Наибольшее диагностическое значение имеет, однако прежде всего определение ощутимых метастазов в лимфатических, железах. Метастатическое опухание железы в левой надключичной ямке (вирховская железа) встречается, правда, не часто, но наблюдалось все же повторно и в очень характерной форме.

Всегда необходимо точно исследовать лимфатические железы на шее, в подмышечной впадине и на боковых частях грудной клетки. Важное значение имеют также опухания паховых желез, в которых можно наблюдать небольшие метастазы.

Наконец я хотел бы обратить особое внимание на повторно наблюдавшееся мною явление, заключающееся в небольших метастазах в пупок; при неощутимых первичных опухолях это имеет большое диагностическое значение. Иногда можно прощупать кругловатый твердый тяж, направляющийся от пупка книзу по линии живота (linea alba).

Распространение рака на соседние органы (per continuitatem) встречается сравнительно не часто. В качестве большой редкости приводим здесь один случай, в котором новообразование привело к сращению передней стенки желудка с передней брюшной стенкой, проросло последнюю, прободало кожу надчревья и наконец вдалось кпереди в виде опухоли почти с кулак величиной.

Однажды наблюдались также прорастание рака желудка сквозь переднюю брюшную стенку с вторичным образованием абсцесса. Изъязвляющиеся раковые опухоли, пронизывающие всю стенку желудка, могут вести к прободению и вторичному перитониту. Если предварительно произошло сращение желудка с соседними частями кишечника, то прободение ведет к ненормальному соустию желудка с кишечником.

Сравнительно чаще всего наблюдалось прободение в поперечно-ободочную кишку, реже прорыв в тонкие кишки. При прободении в ободочную кишку может возникнуть временная связь последней с желудком. При случае дело здесь доходит до рвоты каловыми массами, кал же имеет вид желудочного содержимого.

Симптомы у заболевших раком

  1. У большинства больных раком желудка наблюдается задержка стула. Только в редких случаях появляются поносы.
  2. Темное окрашивание стула примесями крови может иметь важное диагностическое значение
  3. Моча обычно бывает светлой, слегка кислой. Количество ее уменьшено в связи с незначительным введением пищи и в зависимости от имеющейся рвоты.
  4. В области сердца могут прослушиваться малокровные шумы. Пульс обычно ускорен, реже — при очень значительных состояниях истощения — замедлен.
  5. При микроскопии в крови находят анемические изменения и незначительный лейкоцитоз.
  6. Температура бывает обычно нормальной, у сильно истощенных больных нередко также субнормальной. С другой стороны, все же при точных измерениях очень часто наблюдаются отдельные неправильные колебания (38 — 39°) или даже продолжительная, обычно ремиттирующая или перемежающаяся лихорадка. Причину повышения температуры, конечно помимо осложнений, следует искать по-видимому во всасывании септических веществ из изъязвленной раковой опухоли желудка.
  7. Если наступают кровотечения, то лихорадка может обусловливаться также всасыванием разложившейся крови (фибринфермент).
  8. В далеко зашедших стадиях болезни нередко появляются небольшие или более значительные отеки на голенях, кистях и пр. Они объясняются, как и в большинстве отеков у кахектичных и малокровных, нарушением питания сосудов, гидремией и сопутствующей сердечной слабостью. В отдельных случаях возникают значительные отеки бедер вследствие сдавливания или тромбоза нижней полой вены (venae cavae inferior), внутренняя подвздошная вена (venae iliacae) и др. Иногда появляются резкие (невритические) боли в верхних и нижних конечностях.
Болезнь в общем течет обычно 1 — 2 года. Большая продолжительность болезни встречается редко. Она наблюдается в тех случаях, где раковая опухоль развивается на основе прежней язвы желудка.

При этом симптомы язвы желудка постепенно или после кажущегося свободного от болезни периода переходят в явления рака желудка. При жизни больных на основании точно собранного анамнеза ставили диагноз рака желудка, возникшего на основе старой язвы. В отдельных деталях течение рака желудка, само собой разумеется, разнообразно. Иногда преобладают общие явления, общая слабость и истощение, иногда же симптомы, непосредственно относящиеся к желудку.

Конечный смертельный исход болезни происходит обычно при явлениях все увеличивающейся общей слабости, реже вследствие осложнений (прободной перитонит и др.). В единичных случаях, иногда довольно внезапно, наступает тяжелое нервное состояние    (coma carcinomatosum),которое по своим симптомам (сонливость, своеобразная dyspnoe с глубокими, напряженными дыхательными движениями) напоминает диабетическую кому, зависит вероятно от аутоинтоксикации и почти всегда оканчивается смертельно. Самостоятельные исцеления рака желудка не наблюдаются.

Диагноз

Так как рак желудка представляет собой сравнительно часто встречающуюся болезнь, то во всех случаях, где имеются выраженные жалобы со стороны желудка (в особенности у людей в пожилом возрасте), врач всегда должен подумать о возможности этого злокачественного заболевания. Во многих случаях уже по одному анамнезу опытный врач определяет возможность рака желудка.

Подозрение это становится тем более правдоподобным, если жалобы со стороны желудка наступили без всяких поводов у до того здоровых людей в течение нескольких недель или месяцев и с самого начала связаны с бледным, кахектическим видом, с чувством слабости и усталости и с значительным истощением. И тогда, для того чтобы от подобного подозрения перейти к диагнозу, прежде всего необходимо подробное исследование желудка.

Наружное исследование прежде всего имеет своей задачей определение наличия прощупываемой опухоли. Мы выше указывали, каким образом должно производиться тщательное ощупывание желудка. Если опухоль прощупывается, то возникает вопрос, принадлежит ли она действительно желудку или какому-либо другому органу. В большинстве случаев, где все остальные клинические явления (рвота и пр.) указывают на желудок как на место заболевания, этот вопрос прямо решается в утвердительном смысле.

С другой стороны, могут также встретиться большие затруднения, и действительно, уже часто наблюдались смешения опухоли желудка с раком левой доли печени, поджелудочной железы, сальника, поперечно ободочной кишки и др. Трудно дать какие-либо особые диагностические правила, так как затруднительные случаи почти всегда имеют свои отдельные особенности.

Главное значение всегда имеют точное местное исследование, отграничение соседних органов, искусственное вздутие желудка (при случае также и толстых кишек), определение смещения при дыхании, и прежде всего необходимо обращать внимание на все остальные симптомы. Среди последних самыми важными являются результаты исследования желудочным зондом. Главным вопросом всегда является определение наличия свободной соляной кислоты в желудочном соке. Если она отсутствует при повторных исследованиях, то при наличии остальных симптомов, говорящих за рак, это является обстоятельством, подкрепляющим подозрение о раковом заболевании.

С другой стороны, отсутствие свободной соляной кислоты никоим образом не имеет особенно серьезного значения, как это уже достаточно часто наблюдалось. В практическом же отношении представляется важным, что при ясном и повторно обнаруженном присутствии свободной HCL в желудочном соке, несмотря даже на остальные имеющиеся подозрительные моменты, — наличие рака желудка является обычно мало вероятным.

Только в тех случаях, где рак развился на основе старой язвы, в желудочном содержимом, по крайней мере вначале, могут наблюдаться более или менее обильные количества свободной соляной кислоты. Поэтому во многих случаях при точно доказанном язвенном сужении привратника невозможна диагностика начинающегося развития рака. Иначе должны рассматриваться те случаи, когда нет свободной HCL, но доказано присутствие молочной кислоты и одновременно затрудненное опорожнение желудка. Тогда почти наверняка можно поставить диагноз рака привратника.

По ­этому определение недостаточности опорожнения желудка во всяком случае так же важно, как и исследование на соляную кислоту. При недостаточном опорожнении и отсутствующей одновременно соляной кислоте можно с большой вероятностью предположить рак желудка, и большей частью именно в области привратника, даже если не прощупывается ка­кой-либо опухоли желудка. Очень большое значение имеют также все остальные свойства желудочного содержимого, недостаточное переваривание пищи, гнилостный запах и прежде всего определение крови в желудочном содержимом.

Рвота с ясным видом кофейной гущи и одновременное отсутствие свободной НCL сами по себе делают диагностику почти точной. Но и более незначительная, только химически определяемая примесь крови к желудочному содержимому или к калу (так называемые скрытые кровотечения) представляет собой ценный признак. Наконец, если это только возможно, во всех подозрительных случаях необходимо произвести рентгеновское исследование желудка, которое как при положительных, так в особенности при отрицательных данных часто имеет решающее значение.

В диагностике рака желудка рентгеновского исследования и толкование полученных рентгеновских картин, занимает первое место в диагностике болезней желудка.
Здесь следует указать еще раз на то, что нередко при отсутствии или же неясности непосредственных симптомов со стороны желудка правильное толкование природы заболевания могут дать при случае имеющиеся метастазы (лимфатические железы, печень, брюшина).

В случаях с выраженным сужением привратника и последующим расширением желудка большое значение имеет вопрос о наличии рака или же язвенного рубца. Прощупывающаяся здесь при случае опухоль не имеет решающего значения, так как рубцовая гиперплазия при язве желудка также может дать ясную, хотя сравнительно меньшую опухоль. Но, как правило, решение этого вопроса не представляет затруднений.

За наличие язвенного рубца говорят прежде всего: большая продолжительность болезни (более 2 лет, иногда 4 -5 лет и больше), юношеский возраст больного и его сравнительно хороший вид, прежние ясные симптомы язвы, характерные боли в области желудка и в особенности более обильные желудочные кровотечения, и наконец, в качестве решающего момента, наличие в желудке соляной кислоты в обильном количестве и явления суперсекреции.

При этих обстоятельствах диагноз язвенного сужения может быть поставлен совершенно точно. С другой стороны, диагноз ракового сужения привратника совершенно ясен тогда, когда страдание в сравнительно короткое время (в 1 — 2 года) развилось у пожилого больного, когда имеется ясная кахексия, и прежде всего тогда, когда в желудочном содержимом ни разу не находили соляной кислоты, а, напротив, обильные количества молочной кислоты.

Ha-ряду с этими типичными и легко диагносцируемыми случаями встречается также и то, что возраст, продолжительность болезни, прежние, симптомы и пр., как кажется, говорят за наличие язвенного сужения. При промывании же желудка находят еще отчетливую или только слабо положительную реакцию на HCL или даже полнейшее отсутствие последней. Все это случаи, в которых обычно с полным правом можно предположить вторичное развитие рака на основе прежней язвы.

Правда, и при обычном язвенном сужении с очень обильным скоплением пищи в желудке дело может дойти до преходящего полного связывания всей HCL и, следовательно, до отсутствие кислотности (anaciditas). При повторном же промывании желудка вскоре находят опять обильные количества свободной соляной кислоты.

Напротив, при хронических язвенных сужениях длительная слабо положительная реакция та HCL или по временам полное отсутствие ее и наличие в желудочном содержимом вместо соляной кислоты, или наряду с ней, молочной кислоты является всегда подозрительным признаком. Мы сами неоднократно наблюдали этот постепенный переход от чистого язвенного сужения привратника с суперсекрецией в раковое сужение с отсутствием кислотности (anaciditas).

Здесь следует, наконец, упомянуть еще о том, что бывают также сужения привратника с обыкновенной гипертрофией его стенки без какого бы то ни было язвенного или ракового процесса. Мы сами наблюдали несколько подобных случаев, закончившихся смертельно при обычных явлениях сужения привратника и очень значительном расширении желудка. Патогенез этого редкого состоянья еще не вполне выяснен. В последнее время эти случаи обычно пытаются объяснить предположением о наличии продолжительного пилороспазма. Уже у грудных младенцев подобный пилороспазм наблюдался несколько раз.

Лечение

Как только установлен диагноз рака желудка, возникает вопрос, имеет ли хирургическое вмешательство еще шансы на успех или нет. В последнем случае лечение может быть только симптоматическим и должно иметь своею целью облегчить больным их тяжелое страдание и поддержать их силы, насколько это только возможно.

Хирургическое лечение рака желудка должно быть принято во внимание тогда, когда состояние сил больного может еще позволить оперативное вмешательство. Чем раньше предпринимается операция, тем больше надежды имеется на полную экстирпацию (удаление с корнем) опухоли и вместе с тем на окончательное излечение
.

Поэтому при известных обстоятельствах, когда при начальных болезненных явлениях диагностика не является еще совершенно точной, но до известной степени вероятной, можно предложить больному производство диагностической пробной лапаротомии, к которой в благоприятном случае должна присоединиться собственно операция. Результаты операций по поводу рака желудка еще далеко не блестящие. Тем не менее во многих случаях эта попытка борьбы с болезнью, неизлечимой прочими средствами, является вполне целесообразной.

Вместе с целым рядом неудач хирургия имеет при этом уже случаи с чрезвычайно ободряющими результатами. В целом ряде случаев удалось полное удаление опухоли, и вместе с тем было достигнуто длительное исцеление. Правда, довольно часто последующие рецидивы разбивают первоначальные надежды. Если экстирпация опухоли более невозможна или по крайней мере более не рекомендуется, то при наличии сужения привратника может быть произведена гастроэнтеростомия, дающая-прекрасный симптоматический успех.

Если операция бывает удачной, то по крайней мере значительно уменьшаются жалобы больных, и состояние питания может значительно улучшиться. Некоторые раковые больные после хорошо удавшейся гастроэнтеростомии пользуются еще в течение приблизительно 1 — 1/2 лет довольно сносным самочувствием. Таким образом хирургическое лечение во многих случаях может по крайней мере продлить жизнь больных и уменьшить их страдания.

Диета при онкологическом заболевании желудка

Симптоматическое лечение должно прежде всего регулировать диету. В общем нужно назначать преимущественно жидкие, кашицеобразные и мягкие блюда

  • молоко
  • супы с мукой
  • рис
  • саго
  • легкие овощи
  • картофельное пюре
  • размягченные кекс и сухари
  • легкие мучные блюда)
  • тонко нарезанное или скобленое мясо, в особенности птицу и рыбу (форель, щуку, судак).
  • искусственные питательные препараты (соматоза, нутроза, мясные пептоны и мясные соки, детская мука и пр.) оказывают хорошие услуги в течение известного времени.

Если, однако, болезненные явления, несмотря на все употребляемые усилия, продолжают все увеличиваться, то в конце концов часто нельзя обойтись без подкожных впрыскиваний морфия. В этих случаях дело сводится только к тому, чтобы этим самым смягчить больным их жалобы и успокоить психическое состояние, а также облегчить им их тяжелый конец.

Поделиться:
1 Комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть