Сужения пищевода

Сужения пищевода, занимающие самое важное место среди всех заболеваний пищевода, так как они встречаются довольно часто, проявляются самым различным образом. Вообще говоря, самой частой причиной их служит кольцевидный рак пищевода.

Путем новообразования, разрастающегося со слизистой по направлению к просвету пищевода, проходимость его все более и более уменьшается, и наконец прерывается окончательно.

Сужение пищевода - lifemed24.com

Этиология и патологическая анатомия

Рак пищевода мы разберем подробнее в следующей главе. Здесь же во внимание будет принято прежде всего его чисто механическое суживающее действие. Кроме рака, все остальные опухоли пищевода относятся к величайшим редкостям.

Следует упомянуть только про наблюдавшиеся несколько раз фиброзные полипы на ножках, исходящие обычно из нижнего отдела передней стенки зева, свешивающиеся вниз по направлению к пищеводу и могущие дать повод к его сужению. В совершенно исключительных случаях наблюдалась и саркома пищевода.

Ha-ряду с новообразованиями причинами сужений могут служить также стягивающие рубцы стенки пищевода. Чаще всего они наблюдаются в связи с тяжелыми изъязвлениями, возникающими в пищеводе при отравлениях концентрированными кислотами, щелочами и тому подобными едкими веществами.

Если при подобных отравлениях не наступает вскоре смерть, то почти всегда образуются обширные, самыми разнообразными способами расположенные и лучеобразно стягивающиеся рубцы стенки пищевода, вследствие чего его просвет иногда совершенно закрывается. Прочие изъязвления пищевода с исходом в рубцовое сужение редки.

Выше было уже упомянуто о возможности появления рубцовых сужений пищевода в связи с дифтерией. Кроме того, в отдельных случаях с точностью установлены сифилитические заболевания пищевода с последующим образованием сужения.

Наконец, Квинке (Quincke) описаны несколько случаев, в которых в нижнем конце пищевода были обнаружены язвы, по-видимому аналогичные круглой язве желудка (ulcus ex digestione, см. ниже). Подобные язвы также могут иметь своим исходом рубцовое сужение. Далее сужения пищевода могут появиться вследствие того, что стенка последнего сдавливается опухолями снаружи (компрессионные стенозы).

Сужения пищевода наблюдались вследствие:

  • больших струм
  • новообразований щитовидной железы
  • опухолей лимфатических желез шеи
  • переднего средостения
  • абсцессов позвонков
  • аневризмы аорты.

В общем они редко представляют опасность, так как давление имеется только на ограниченном участке. В связи с компрессионными стенозами приводится обычно так называют dysphagia lusoria. Этим именем обозначают затруднения глотания, возникающие по-видимому вследствие иногда встречающеюся ненормального положения правой arteria subclavia.

В этих случаях вышеупомянутая артерия отходит из дуги аорты в качестве последней ее ветви и проходит вправо, тесно соприкасаясь с пищеводом (сзади или спереди от него). То, что незначительное давление пульсирующего сосуда может вызвать расстройства глотания в пищеводе, мало вероятно априори и до сего времени не доказано.

Скорее можно думать так, как это представляли себе прежде, то есть что, наоборот, каждый проходящий через пищевод большой кусок сдавливает сосуд и ведет к возникновению чувства страха и сердцебиения. Но даже и это последнее обстоятельство, согласно нашим сведениям, ни разу фактически не было доказано.

Сужения пищевода, вызванные застрявшими инородными телами, относятся к области хирургии. Клинические явления различны, само собой разумеется, в каждом отдельном случае. Ha-ряду с закупоркой просвета возможны случаи едва заметных поранений или же вторично наступающих воспалений. В отдельных случаях в пищеводе наблюдались обширные разрастания молочницы, вызывавшие тем самым ясно выраженные сужения.

Наконец следует еще упомянуть о том, что врожденные сужения пищевода встречаются довольно редко. У людей, страдавших в течение своей жизни расстройствами глотания, как в верхнем, так и в нижнем отделе пищевода были найдены сужения, которые нельзя было объяснить ни одним из вышеупомянутых причинных моментов, вследствие чего подобные сужения и должны рассматриваться как врожденные уродства.

Выше каждого, каким-либо образом вызванного, более сильного сужения, имевшегося у больного в течение долгого периода жизни, находят в большей или меньшей степени гипертрофию кольцевых волокон мышечного слоя. Эта мышечная гипертрофия является следствием ненормально сильных мышечных сокращений, необходимых для продвижения пищи. В некоторых случаях наблюдается диффузное расширение трубки пищевода выше места сужения.

Симптомы

Следствием каждого сужения пищевода является затруднение прохождения пищи. При легком сужении больные ощущают только незначительное давление в пищеводе при глотании. Они чувствуют, что проглоченный кусок попадает в желудок медленнее, чем при нормальных обстоятельствах.

Очень скоро больные начинают замечать, что они с трудом могут проглатывать твердую пищу и большие куски. Постепенно они ограничиваются все более и более жидкой пищей, берут в рот за раз только маленькие кусочки и при более плотной пище запивают ее несколькими глотками жидкости.

Чем больше становится сужение, тем труднее приемы пищи. Наконец больные начинают медленно проглатывать даже жидкую пищу и то только маленькими глотками. Следует особенно оттенить то обстоятельство, что вышеупомянутые затруднения глотания зависят не только от чисто механических сужений, пищевода.

Иногда наблюдалась почти полная невозможность приемов пищи в тех случаях, где при вскрытии нельзя было установить достаточного для этого механического препятствия. Затруднения глотания вызваны тогда тем обстоятельством, что анатомическое повреждение стенки пищевода в значительной степени нарушило также и его мускулатуру. При застревании пищи играет роль функциональное уменьшение мышечной силы в пораженном участке.

Как только затруднения глотания при сужении пищевода достигнут более высокой степени, появляется обычно частичное и наконец полное обратное выбрасывание пищи. Последнее наступает тем скорее, чем выше расположение места сужения. Если выше сужения образовалось расширение пищевода, то в нем могут скопляться пищевые массы, которые выбрасываются спустя несколько часов в смеси с обильной, очень тягучей слизью.

Мы наблюдали один подобный случай, в котором больной мог наполнять мешок, расположенный выше сужения, довольно значительным количеством жидкости, причем ни одна капля не попадала в желудок. Когда он сильно нагибал свою голову кпереди, то вся жидкость выливалась обратно через рот. Только после того, как мешок наполнялся до отказа, небольшие количества жидкости попадали сквозь сужение в желудок.

Хотя все вышеописанные затруднения глотания обычно дают возможность предположить наличие сужения пищевода, все же точная диагностика может быть поставлена только после исследования зондом. При введении зонда обычно легко ощущается наличие препятствия, которое в зависимости от степени сужения либо преодолевается после ощутимого толчка, либо оказывается непроходимым для данного зонда.

Путем измерения длины введенной части зонда получают представление о месте сужения. В среднем у взрослого человека длина расстояния от линии зубов до кардии принимается равной 40 см, расстояние от края зубов до начала пищевода равным 15 см, так что длина пищевода равняется приблизительно 25 см.

Если удается пройти сквозь сужение более тонким зондом, то ощущение, получаемое при введении и вынимании зонда, дает приблизительное представление о длине суженного участка, о наличии нескольких, друг за другом расположенных сужений и пр. Чрезвычайно легкая подвижность кончика зонда выше сужения заставляет предположить расширение пищевода в этом месте.

Аускультация пищевода для диагностики его сужений была применена Гамбургером (Hamburger). Если выслушивать область спины влево от позвоночного столба во время глотания больных, то клокочущий глотательный шум слышен вдоль пищевода только до места сужения, дальше же он прекращается совершенно.

Вслед за тем слышны всевозможные шумы, обусловленные отчасти медленным продвижением жидкости, отчасти же выбрасыванием ее. В общем результаты аускультации пищевода довольно изменчивы и неточны; поэтому в практической деятельности аускультация применяется редко.

Эзофагоскопия (осмотр пищевода зеркалом), связанная, правда, с немалыми техническими затруднениями, все-таки может дать очень важные результаты. Очень ясную картину дает в большинстве случаев рентгеновское исследование пищевода, предварительно наполненного висмуто-картофельной кашей.

Застой введенной кашицы виден очень ясно выше непроходимого участка. К значительным результатам приводит также рентгеновское наблюдение за проглоченной висмутовой пилюлей (желатиновая капсула, наполненная азотнокислым висмутом). На рентгеновском экране можно точно проследить спуск проглоченной пилюли, ее застревание и прочее.

После установления наличия сужения пищевода дело заключается в распознавании природы сужения, так как отсюда следуют важные прогностические лечебные заключения. В некоторых случаях уже анамнез может дать указания по поводу характера сужения. В частности, диагностика рубцовых сужений возможна с известной вероятностью уже, но одному тому, что больные сами указывают на предшествовавшие ожоги или какие-либо отравления кислотами, щелочами или тому подобными веществами.

Само собой разумеется, по анамнезу следует придавать большее значение также в распознавании сужений, вызванных инородными телами, возможных дифтеритических или сифилитических сужений. Если не удается установить надежных причинных моментов, то следует прежде всего предпринять подробное исследование органов шеи и грудной полости для определения возможности компрессионного сужения.

При сдавлении пищевода аневризмой аорты в некоторых случаях наблюдали пульсирующие движения свободного конца зонда, введенного до места расположения сужения. Если после исследования не находится доказательств в пользу наличия компрессионного сужения, то остается предположить только рак пищевода, в особенности если дело идет о сужениях, возникших постепенно у людей в пожилом возрасте, так как в общем рак есть самая частая причина сужений пищевода.

Верным подспорьем в решении вопроса о наличии рака пищевода может служить, помимо исследования зеркалом, еще то обстоятельство, что на конце зонда при изъязвившемся раке остаются висеть небольшие частицы опухоли,природа которой может быть определена микроскопическим исследованием.

Общая картина болезни

При сужении пищевода, по мере увеличивающихся затруднений при приеме пищи, характеризуется все более и более нарастающим истощением. Больные худеют невероятно и ослабеваютвскоре настолько, что не могут более покинуть кровати. Температура тела опускается ниже нормы и наконец может неделями оставаться между 35— 36°. Пульс становится очень малым, медленным, достигая 40 — 60 ударов в минуту.

Сердечные тоны тихи. Дыхание становится поверхностным, медленным и в последние дни жизни прерывается короткими паузами. Живот вследствие пустоты желудка и кишечника представляется глубоко впавшим, брюшные покровы становятся жесткими и напряженными. Так бывает во всех тех случаях, где улучшение, или излечение невозможно вследствие характера заболевания. Такие случаи кончаются смертью вследствие нарастающего истощения, при постепенном угасании всех жизненных процессов.

Само собой, понятно, что прогноз зависит прежде всего от характера сужения. При сужениях, вызванных инородными телами, и при рубцовых стриктурах возможно окончательное излечение. При прочих сужениях часто можно достигнуть хотя и временного, но значительного улучшения. Правда, окончательный исход при них, в зависимости от характера основного страдания, большей частью неблагоприятный.

Лечение

Лечение прежде всего механическое. Помимо оперативного удаления имеющихся новообразований и пр., главным образом имеет значение методическое, постепенное расширение сужения. С этой целью в пищевод вводят каждый раз все более и более толстые гнущиеся зонды. Этим достигаются иногда самые лучшие результаты. При раковых сужениях также можно иной раз достигнуть этим хотя бы временного улучшения.

Само собой разумеется, что при зондировании никогда не следует применять силу. Следует опасаться прободения стенки пищевода зондом именно при мягком, язвенно распавшемся раке и при сужениях, возникших вследствие сдавления пищевода аневризмой аорты.

Если при сужении, достигшем высокой степени, глотание остается недостаточным и после удавшегося зондирования, то необходимо ввести в желудок через зонд жидкую пищу, или же для питания больного приходится наложить желудочную фистулу.

О лечении сужений после предшествовавшей эзофаготомии или гастротомии и обо всех прочих хирургических методах лечения сужения пищевода (искусственная пластика пищевода при полной или почти полной непроходимости пищевода) можно найти в руководствах по хирургии.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.