Образование дивертикулов в пищеводе

Дивертикулами называют ограниченные выпячивания стенки пищевода. В зависимости от их происхождения различают две существенно различные формы, которым Ценкер (Zenker) дал названия пульсионного дивертикула и тракционного дивертикула.
Образование дивертикулов в пищеводе

Пульсионный дивертикул

Это отклонение представляет собой чрезвычайно редкое заболевание. Он возникает вследствие давления, производимого изнутри на слизистую пищевода, так что последняя выпячивается в каком-либо очень податливом месте.

Из анатомического исследования всех до сего времени точно наблюдавшихся случаев выяснилось, что стенка дивертикула состоит не из неизмененной и только растянутой стенки пищевода, но исключительно из слизистой и утолщенной подслизистой оболочки.

Поэтому мы должны себе представить, что слизистая выпячивается через возникшее каким-либо образом отверстие в мышечном cлое и выбухает наружу наподобие грыжи. Мышечные волокна находятся только у “шейки”дивертикула.

Вместе с тем и поводом к возникновению пульсионного дивертикула, по всей вероятности, служит какое-либо повреждение мышечного слоя в ограниченном участке. Из многих наблюдений следует, что застрявшее инородное тело может раздвинуть некоторые мышечные волокна и продвинуть слизистую через образовавшееся отверстие.

В других случаях тяжелая травма может повести к небольшому разрыву мышечного слоя, вследствие чего проходящая через пищевод пища, воздействуя на этот чрезвычайно податливый участок, ведет к первичному выпячиванию слизистой оболочки. Во многих случаях, впрочем, первичные поводы к возникновению дивертикулов остаются невыясненными.

Как только, однако, появились первые признаки выпячивания, имеется уже достаточно обстоятельств, способствующих постепенному увеличению дивертикула. Каждый последующий проходящий кусок оказывает давление на ненормально податливый, более уже не сокращающийся участок.

Постепенно дело доходит до образования небольшого мешка, в котором остаются лежать остатки пищи. Последние постоянно давят на стенки дивертикула и вследствие своей тяжести тянут мешок книзу. Чем больше становится мешок, тем больше содержимого собирается в нем, а все это ведет к дальнейшему увеличению дивертикула.

Таким образом, может быть объяснено то обстоятельство, что пульсионные дивертикулы могут вырасти от самых маленьких размеров до мешков с диаметром свыше 10 куб. см. Общий вид дивертикула или приблизительно полушаровидный, или же более цилиндрический, грушевидный и пр.

Обращает на себя внимание тот анатомический факт, что пульсионный дивертикул, за единичными исключениями, постоянно встречается в начале пищевода, на границе между зевом и пищеводом, и что выпячивание слизистой почти всегда происходит на задней стенке пищевода.

Таким образом большие мешкообразные дивертикулы висят между пищеводом и передней поверхностью позвоночного столба. Их выпячивание происходит сквозь нижние волокна ш. constrictor pharyngis inferior, и очевидно незначительная сила этой мышцы способствует возникновению дивертикулов именно в этом месте.

Наблюдавшиеся до сего времени случаи пульсионного дивертикула встречались удивительным образом почти исключительно у мужчин. Помимо единичных случаев, наблюдавшихся у детей, болезнь появляется преимущественно в пожилом возрасте.

Тракционные дивертикулы

Эта патология встречаются в пищеводе гораздо чаще,чем пульсионные. В большинстве случаев они представляют только патолого-анатомический интерес и нередко обнаруживаются при вскрытиях в качестве случайной находки. Возникновение их было объяснено сперва Рокитанским (Rokitansky), а затем главным образом Ценкером.

Сморщивающие процессы в окружности пищевода, в особенности сморщивающиеся бронхиальные железы, ведут после предшествовавшего сращения с внешней стенкой пищевода к воронкообразному выпячиванию стенки на ограниченном участке путем постепенной тяги снаружи.

Соответственно расположению бронхиальных желез и большинство тракционных дивертикулов находится на высоте бифуркации трахеи. Иногда встречаются одновременно два или три дивертикула. Их глубина редко превышает      5-8 мм. В отверстии видна слизистая, сложенная в многочисленные поперечные складки, вытянутая в дивертикул.

Стенка дивертикула образуется или выпяченной наподобие грыжи слизистой или одновременно и мышечным слоем. Так как нагноения и творожистое перерождение бронхиальных желез с последующим сморщиванием встречаются нередко как раз у детей, то легко может быть объяснено также и то, что у детей часто находят тракционные дивертикулы пищевода.

Симптомы и течение болезни

Большие пульсионные дивертикулы пищевода дают всегда тяжелую картину заболевания, так как они постепенно все более и более делают невозможным поступление пищи в желудок. В самом начале они протекают большей частью без симптомов. Но постепенно все же появляются затруднения при глотании. Часть принятой пищи застревает в мешке и сразу же или спустя некоторое время удаляется с тошнотой и рвотой полностью или частично.

В застаивающихся остатках пищи легко наступает гнилостный распад, вследствие чего у больных появляются противный запах изо рта позывы на рвоту и пр. Наиболее опасный период болезни наступает тогда, когда наполненный дивертикул снаружи сдавливает расположенный сбоку пищевод. Каждые дальнейшие приемы пищи все больше наполняют мешок и доводят сужение пищевода до того, что в желудок не попадает ничего из принятого.

Только после того как мешок частично освобождается после продолжительной тошноты и рвоты, больные получают возможность вновь произвести небольшой прием пищи. Само собой разумеется, что тяжесть явлений очень изменчива в отдельных случаях в зависимости от лежащих в основе механических обстоятельств. Очень часто больные сами научаются путем различных приспособлений хотя бы частично доводить пищу до желудка.

Этим объясняется то, что некоторые больные много лет год ряд находятся в сносном (хотя, конечно, в ненормальном) состоянии питания, до тех пор, пока последнее в зависимости от каких-либо обстоятельств становится недостаточным. В этих случаях наступает быстро увеличивающееся общее похудание, и больные, если не может быть оказана какая-либо помощь, обречены на голодную смерть без всякой надежды на спасение.

Из объективных явлений прежде всего следует упомянуть о результатах исследования зондом. Если зонд проникает в мешок дивертикула, то он наталкивается вскоре на непреодолимое препятствие. Если же он случайно проскальзывает мимо отверстия дивертикула, то он без всяких затруднений попадает в желудок.

Эти изменчивые результаты исследования зондом, которые иногда можно получить при одном и том же исследовании путем повторного выдвигания и опускания зонда, имеют очень большое значение для диагностики дивертикулов. Самое же надежное решение о наличии и величине дивертикула пищевода дает рентгеновское исследование, вследствие чего оно в настоящее время не должно упускаться из виду при каждом более значительном заболевании пищевода.

В некоторых случаях, когда имелись большие дивертикулы, наблюдали после еды появление опухоли на шее , расположенной сбоку от трахеи. После опорожнения дивертикула исчезает и опухоль. Иногда встречаются также состояния сдавления соседних нервов (recurrens, phrenicus) и сосудов со стороны дивертикула.

Тракционные дивертикулы пищевода в большинстве случаев не имеютникакого клинического значения. Они ни в какой мере не мешают глотанию, и . вследствие небольших размеров тракционных дивертикулов дело никогда не доходит до значительных скоплений пищи. Нужно знать только одну значительную опасность, которая таится в них.

На верхушке воронки могут образоваться изъязвления и произойти прободения. Вследствие воздействия инородного тела или какой-либо застрявшей пищевой частицы возникает чисто механически омертвение в стенке дивертикула. В изъязвленной ткани поселяются возбудители воспаления, которые затем в состоянии постепенно делать свою работу и дать повод к тяжелой, часто смертельной болезни.

Чаще всего происходит прорыв в бронх, вследствие чего возникает гангрена легкого из-за аспирации легко разлагающихся остатков пищи. Иногда перфорация может произойти в плевру и вызвать образование гнойно-гнилостного плеврита. Наблюдались также прорывы в сердечную сумку или в большой сосуд.

Некоторые случаи гангрены легких, гнойных воспалений переднего средостения, плевры и пр., наступившие, как кажется, произвольно, объясняются наконец на вскрытии таким образом, что доступу возбудителям воспаления внутрь организма способствовал небольшой, по-видимому хронический, дивертикул пищевода. Все же подобные случаи относятся, к счастью, к редкостям.

Лечение

Успешное лечение больших пульсионных дивертикулов пищевода возможно только оперативным путем. Если же хирургическое вмешательство произвести невозможно, то лечение должно стремиться только к тому, чтобы облегчить больному достаточное питание. Как только больным не удается ничего вводить в желудок обыкновенным путем, должно быть испробовано кормление через желудочный зонд.

До тех пор, пока это удается, больные ограждены от голодной смерти. Самое целесообразное — это дать зонд самим больным в руки. Они научаются тогда сами находить наиболее правильный путь в желудок, минуя дивертикул. Когда кормление через зонд не представляется более возможным, то остаются только два пути: кормление per rectum (см. ниже) или же наложение желудочной фистулы.

Тракционные дивертикулы недоступны какому-либо особому лечению. Если наступают вышеупомянутые последовательные состояния, то нужно поступать в зависимости от особенностей каждого отдельного случая.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть