Желчные камни

Желчные камни — это патологическое явление причиной которой является застой и развивающиеся вследствие этого сгущение и повышение концентрации желчи.В результате, некоторые составные части желчи, находившиеся до этого в растворе, начинают выпадать образуя камни.

Желчные камни

Причины возникновения желчных камней

Причиной образования камней Бернгард Наунин(Naunyn) считал первичное инфекционное заболевание слизистой оболочки желчного пузыря и желчных путей, протекающее со слущиванием (камнеобразующий ангиохолит), что дает материал для построения камня.

Ввиду распада вследствие заболевания большого количества эпителия слизистой оболочки высвобождается холестерин. Далее, при ангиохолите отделяется богатый белками секрет слизистой оболочки, что благоприятствует выпадению билирубиновой извести и ведет к сгущению желчи в крошковидную массу.

Из этой массы распада образуются постепенно плотные желчные камни, внутри которых часто можно еще найти первоначальную кашицеобразную массу. Вследствие последующего выпадения из желчи холестерина и пигментной извести, а также отложения новых плотных масс, камень делается тверже и больше. Иногда к этому присоединяется также отложение углекислой извести.

Важную роль играет проникновение из кишечника кишечной палочки (bacterium coli commune) или по крайней мере схожего с ней микроорганизма (быть может иногда бацилл тифа). Инфекции могут являться вторичным фактором возникновения желчных камней.

Простые радиарные холестериновые камни образуются вследствие одного застоя желчи, в то время как слоистые холестерино известковые камни в основе своей имеют инфекционное воспаление слизистой оболочки желчного пузыря.Желчные камни могут быть не воспалительного и воспалительного происхождения.

Несомненное значение в процессе образования желчных камней имеет возраст. Наибольшее число случаев желчнокаменной болезни падает на возраст выше 40 лет.

У людей в возрасте от 20 до 40 лет желчные камни встречаются реже, однако мы не совсем редко наблюдаем у молодых людей (в единичных случаях даже у детей) случаи типичной желчнокаменной болезни. Причина этого пред­расположения в более пожилом возрасте зависит, по крайней мере в части случаев, от слабости мускулатуры желчного пузыря, ведущей к частичному застою и задержке желчи в последнем, что наблюдается чаще у пожилых людей, чем у молодых.

Помимо возраста, в значительной степени на предрасположение к образованию камней влияет пол. По единогласным наблюдениям всех авторов, желчные камни встречаются у женщин гораздо чаще, чем у мужчин, по нашему мнению, приблизительно в отношении 4:1. Для объяснения этого обстоятельства указываем на сидячий образ жизни и особенно на нарушение желчной экскреции (удаления с организма конечных продуктов обмена веществ) вследствие особого фасона женского платья и сильного шнурования.

И действительно, большого внимания заслуживает поразительно частое сочетание желчных камней со шнуровой печенью. Еще важнее, по-моему, влияние беременности. Относительно часто первые приступы колики наступают у женщины во время беременности или в послеродовом периоде. Вообще желчные камни у женщин, которые рожали, встречаются определенно чаще, чем у тех, которые никогда не были беременными.

Много раз пытались связать образование желчных камней с определенными конституциональными особенностями. Указывается, будто бы образ жизни, обильное питание, чрезмерное потребление жира и мяса, недостаток телесных движений и т. д. благоприятствуют образованию камней. В общем заявления подобного рода должны вызывать довольно большое сомнение. Однако нельзя отрицать, что желчнокаменная колика встречается поразительно часто у жирных женщин.

В редких случаях болезни печени и желчных ходов, которые ведут к длительному застою желчи, могут дать повод к возникновению желчных камней. Более важное значение имеет обратное явление, когда желчные камни ведут к вторичным заболеваниям печени таким как:

  • карцинома желчного пузыря
  • билиарный цирроз
  • гнойный холангит
  • гнойник печени.

Происхождение желчных камней

Местом, где чаще всего образуются и встречаются желчные камни, является желчный пузырь. Здесь они встречаются или по одному, или в значительном количестве (до 100 и более). Величина их колеблется от песчинки до куриного яйца. Большие камни могут совершенно выполнить желчный пузырь. То же может случиться с маленькими камнями, если они встречаются в большом количестве. Обычно камни лежат в пузыре свободно, только в виде исключения они прикреплены к определенному месту стенки.

Изредка обнаруживают выпячивание желчного пузыря, в котором образовался камень. На слизистой оболочке желчного пузыря заметны часто признаки значительного катара этот последний мог предшествовать образованию камней или, с другой стороны, мог возникнуть вследствие механического раздражения слизистой оболочки камнями или вторичными инфекционными процессами. Очень часто в стенке желчного пузыря или вокруг нее возникают легкие или более тяжелые воспалительные явления, нагноение, слипчивый перитонит, некроз стенки, перфорация и т. д.

Камни, которые находят в больших желчных ходах, образовались не в них, но застряли на своем пути в кишечный канал. Однако иногда также образуются камни („печеночные камни»), большей частью при застое желчи, вследствие инфекционного воспаления при затяжном сужении желчевыводящего протока.

Подобного рода желчные камни в печени могут достичь диаметра в — 1 см. Они почти не содержат холестерина и состоят, главным образом, из красящего вещества желчи и извести. Маленькие желчные ходы в печени большей частью тогда значительно расширены, местами иногда бухтообразно выпячены. Как правило, вокруг камня наблюдается хроническое или острое гнойное воспаление желчных ходов и печеночной ткани (см. ниже).

Форма желчных камней представляется крайне различной. Самые маленькие желчные камни образуют „желчный песок», состоящий из неправильных конкрементов, величиной с песчинку. Большие камни имеют приблизительно круглую, яйцевидную или многогранную форму. Последняя, как правило, зависит от того, что лежащие рядом камни шлифуются и прилаживаются по форме.

Цвет камней, смотря по содержанию в них пигмента, бывает насыщенно-черным, темно-коричневым или более светлым, зеленоватым или светло-желтым. Все свежие желчные камни тяжелее воды. Наоборот, в высушенном состоянии, в котором они содержали воздух, камни всплывают большей частью на поверхность воды. Если сделать разрез через вполне затвердевший камень, то он на разрезе может представиться либо однородным по строению, либо состоящим из многих слоев.

Как правило, при этом видно темнопигментированное ядро, которое окружено более светлой, концентрически слизистой или отчетливо-кристаллической скорлупой. Часто самые наружные отложения на камне можно распознать по особой, более твердой коре. Если тонкие срезы желчных камней исследовать под микроскопом, то в них можно найти (подобно тому, как в мочевых камнях) органическое коллоидальное склеивающее вещество, которое спаивает отдельные кристаллы.

По химическому составу желчные камни подразделяются на несколько групп. Чаще всего встречаются холестериново-пигментные камни, в которых обе главных составных части желчных камней — холестерин и красящее вещество желчи (билирубин, большей частью в соединении с известью) — встречаются в самых различных количественных взаимоотношениях. В среднем можно признать содержание холестерина, равным приблизительно, 70— 80%. Помимо указанных веществ, эти камни содержат большей частью также известь и магнезию.

В зависимости от того или иного содержания в них красящего вещества они имеют либо более светлую, либо темную, почти черную окраску. Чисто холестериновые камни встречаются реже, обычно только как единичные, консистенция их мягка, они почти просвечивают. Большинство холестериновых камней также содержит ядро из пигментной извести. Камни, состоящие исключительно из пигмента, встречаются редко и бывают обычно малой величины.

Еще реже находили маленькие, твердые, как камень, чисто известковые камни.

Анатомические и клинические последствия желчных камней

Желчные камни могут не редко встречаться в значительном количестве и довольно большой величины, не вызывая даже самых незначительных расстройств у больного. Это видно из того, что на вскрытии часто встречаются желчные камни как случайная находка, причем на их существование не указывал ни один болезненный симптом. В этих случаях желчные камни постепенно образовывались в желчном пузыре, но никогда не вызывали значительных механических или воспалительных последовательных явлений
.

В другом, вероятно довольно значительном, ряду случаев желчные камни хотя и обусловливают определенные болезненные явления, но последние протекают так легко, что врачу редко удается истолковать их правильно. Подобные больные жалуются временами на легкие неприятные или болезненные ощущения в области печени и желудка, особенно после более сильных телесных напряжений, после еды, после психических волнений, затем на незначительные диспептические расстройства и т.д.

Объективное исследование не дает никаких ценных данных. Подозревают страдание желудка, блуждающую почку, нервные боли и т. п. В подобных случаях врачу необходимо подумать, особенно у женщины, о возможности присутствия желчных камней. В каждом из таких случаев, при наличии действительно желчнокаменной колики, могут каждую минуту наступить более тяжелые симптомы, правильное объяснение которых значительно облегчается, если обращать должное внимание на эти предварительные явления.

Наконец, в третьем ряду случаев желчные камни вызывают тяжелое, иногда даже смертельное страдание. При этом заболевание развивается в очень характерной клинической форме, так что очень легко и точно распознается. Нередко, однако, встречаются и трудно распознаваемые картины болезни, при определении которых возникают самые разнообразные диагностические ошибки.

Наиболее легко распознается и давно уже клинически точно получена та форма желчнокаменной болезни, которая характеризуется наступлением отдельных своеобразных приступов болезни. Эти приступы называются обычно приступами желчнокаменной колики. Подобный приступ может иногда наступить внезапно, посреди по-видимому полного здоровья. Однако чаще первому выраженному приступу предшествуют в течение продолжительного времени легкие болезненные явления (см. выше).

Часто на них до припадка колики обращают мало внимания, и значение их большей частью остается невыясненным. Выраженный приступ „желчнокаменной колики и начинается совершенно внезапно или после предварительных легких явлений, как озноб, тошнота, общее недомогание и т. д. Он может начаться во всякое время дня и ночи. Однако особенно характерно встречающееся относительно часто внезапное наступление болей в вечерние часы, а также ночью во время сна.

Ближайший повод обычно неизвестен, иногда приступу предшествует легкая травма или какое-либо другое повреждение (погрешность в диете, психическое волнение и т. д.). Основным симптомом приступа является боль. Она возникает или внезапно с большой силой, или вначале слабее, чтобы только потом — в тот или иной срок— достичь самой высокой степени.

Больные относят ее обычно главным образом к подложечной области или правому подреберью, однако она распространяется отсюда в левый бок, спину, плечевую область, иногда даже до правой руки, значительно реже также в пах и верхнее бедро.

В единичных случаях боль бывает чрезвычайно сильной. Особенно у нервных субъектов наблюдались не раз судорожные подергивания от боли. Некоторые больные, для того чтобы заглушить боль, принимают самые причудливые положения, сидят свернувшись и т. д. Помимо боли, наблюдаются часто: тошнота, отрыжка и особенно повторная рвота. Рвотные массы состоят часто из сильно окрашенной желчью жидкости и остатков пищи. Обычно бывают запоры, но иногда наступают также поносы.

Общее состояние, как правило, сильно расстроено. Больные чувствуют себе сильно изнуренными и вялыми и производят жалкое, угнетенное впечатление. Пульс мал, обычно ускорен, иногда, однако, также замедлен. В части случаев температура тела остается нормальной, часто, однако, имеется легкая, иногда же более высокая лихорадка (до 40° и выше).

В начале, а также и в позднейшие стадии приступа наступает часто познабливанье или резко выраженный озноб, связанный часто с высоким повышением температуры, но иногда также и не сопровождающийся лихорадкой. Лихорадка при желчнокаменном приступе имеет всегда особое диагностическое значение: она определенно указывает на возникновение инфекционного процесса. Чисто механическое ущемление желчных камней ведет к безлихорадочному приступу колик.

При объективном исследовании живота верхняя часть его, особенно область печени и желчного пузыря, представляется несколько или даже весьма сильно вздутой. То на довольно большом протяжении, то только да одном определенном месте всякое надавливание вызывает боль. Часто самая сильная боль при давлении бывает сзади на спине вправо от нижних грудных позвонков.

В некоторых случаях увеличение печени определяется с несомненностью (см. ниже), а иногда при податливых брюшных стенках и при тщательном исследовании удается прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь (см. ниже). Если желчный пузырь сильно растянут застоявшейся желчью или воспалительным экссудатом, то он прощупывается в виде гладкой шарообразной или грушевидной опухоли.

Наоборот, в старых случаях сморщенный вследствие давнего хронического воспаления желчный пузырь выдается из-под нижнего края печени в виде маленького твердой опухоли. В некоторых же случаях он остается совершенно скрытым под печенью. Иногда можно будто бы на большом, наполненном камнями желчном пузыре прослушать стетоскопом крепитирующий шум, происходящий вследствие взаимного трения камней.

Наоборот, в других случаях ни на печени, ни на желчном пузыре нельзя найти никаких определенных изменений, или исследование с самого начала обречено на неудачу из-за сильного напряжения толстых брюшных стенок особенным вниманием в подобных случаях врач должен следить за появлением желтухи. Даже легкая желтушная окраска склер и кожи имеет большое значение, так как правильное значение приступа определяется с совершенной точностью только по наступлению желтухи^

Иногда желтуха делается весьма значительной; тогда в моче появляется обильное количество красящего вещества желчи. Однако необходимо отметить, что нередко во время приступа желчнокаменной колики желтуха совершенно отсутствует (см. ниже). Иной раз желтушная окраска кожи отсутствует, а в моче все же находится немного красящего вещества желчи. При наличии более или менее сильной желтухи наступает нередко кожный зуд. Кал при желчном заторе делается ахолическим (светлым, с обильным содержанием жира). О нахождении желчных камней в испражнениях см. ниже.

Продолжительность желчнокаменного приступа очень различна, многие приступы продолжаются только несколько часов, другие ½-1 день, тяжелые приступы 2— 4 дня и еще дольше. Также и относительно частоты, с которой повторяются приступы, нельзя указать общих правил. Иногда второй приступ наступает после короткой паузы, иногда же только через несколько месяцев или лег. Нередко ряд приступов следует один вслед за другим, а затем они на долгое время или даже не всегда прекращаются. Или может случиться, что к „обыкновенным приступам колик присоединяется впоследствии какое-либо осложняющее страдание, обусловленное многочисленными последствиями, к которым могут привести желчные камни.

Но прежде чем ближе подойти к описанию дальнейших последствий желчнокаменной болезни, мы попытаемся ответить на вопрос, какие болезненные процессы лежат в основе вышеописанного приступа „желчнокаменной колики». До последних лет ответ на этот вопрос казался весьма простым. Дело представлялось в общем таким образом, что приступы происходят главным образом вследствие „перемещения» и „изгнания» камней.

Камни в силу своей тяжести, затем вследствие давления диафрагмы и, прежде всего,— сокращения самого желчного пузыря, передвигаются из него в ductus cysticus и лишь с большим трудом и сильными болями проходят через этот проток, а также через ductus choledochus. Только с окончательным освобождением желчного протока от поступающего в двенадцатиперстную кишку камня приступы благополучно якобы кончаются. Ущемление камня в печеночном протоке должно повести к желтухе; если камень застревал в протоке пузыря или, как это неоднократно утверждалось, попадал обратно в желчный пузырь, то желтуха не развивалась.

Это старое учение о причинах желчнокаменной колики в целом ряде пунктов изменено и расширено. Главную роль в этом сыграли данные хирургов (Riedel, Kehr, Korte и др.), полученные при оперативном вскрытии желчного пузыря и остальных желчных путей, наполненных камнями. Все же и теперь признано, что маленькие камни могут вышеупомянутым образом прогоняться через пузырный и желчный протоки в кишечник, если камень мал, то его прохождение может протекать почти без всяких симптомов и дать ряд незначительных, с трудом распознаваемых явлений.

О шако камни несколько большие вызывают при своем прохождении типичный „приступ желчнокаменной колики в старом смысле этого клова. Многие, относительно короткие, часто повторяющиеся, при этом весьма болезненные приступы, сопровождающиеся рвотой и связанные с легкой желтушной окраской кожи, могут быть, по-моему, объяснены только таким образом. Главной причиной боли являются, по моему мнению, судорожные сокращения гладких мышечных волокон. В других случаях, однако, к механическому ущемлению камня присоединяется еще воспалительный процесс, или воспаление возникает само по себе без ущемления камня. Ридель (Riedel) излагает развивающиеся при этом явления следующим образом: до тех пор, пока камни не претерпевают в желчном пузыре никаких вторичных изменений, до тех пор, пока желчь свободно смывает камни и свободно изливается в пузырь и вытекает из него, — до тех пор отсутствуют все клинические симптомы. Однако очень часто постепенно развивается так называемая водянка желчного пузыря. Если камень поступает в шейку пузыря и там увеличивается или если пузырный проток вследствие набухания его слизистой оболочки закрывается, то поступление новых порций желчи в желчный пузырь делается затруднительным, находящиеся в нем составные части желчи, всасываются, и содержимое желчного пузыря превращается в желтоватую или впоследствии совершенно прозрачную сыворотку. Нередко этот процесс протекает еще без каких-либо симптомов. Часто, однако уже теперь развиваются легкие, хронические воспалительные явления: стенка желчного пузыря утолщается, нередко возникают мало-помалу многочисленные сращения серозного покрова желчного пузыря с окружающими его органами (сальник, двенадцатиперстная кишка, поперечная кишка). Эти сращения являются во многих случаях, по всей вероятности, причиной легких, неопределенных болей и других болезненных явлений, которыми страдают в течение долгого времени многочисленные больные с желчнокаменной болезнью, прежде чем у них наступит первый настоящий „приступ». В подобном измененном желчном пузыре возникают часто внезапные острые воспалительные изменения, и этот острый cholecystitis calculosa и является тогда истинной основой желчнокаменной колики эти воспалительные желчнокаменные приступы иногда бывают легкими и мало продолжительными, но как правило они длятся дольше, чем колики при чистом ущемлении. Они могут тянуться несколько дней и нередко связаны с повышением температуры и явлениями раздражения брюшины. Чувствительность печеночной и пузырной областей очень значительна. Каждое легкое давление болезненно; и даже прикосновение одеяла иногда едва выносимо. Брюшные стенки напряжены. Несмотря на это, можно при осторожной, легкой пальпации прощупать часто воспаленный и опухший желчный пузырь. Рефлекторная рвота встречается довольно часто. Повод к этим рецидивирующим или обостряющимся острым воспалениям дают, по всей вероятности, инфекционные возбудители воспаления, которые попадают током крови в желчный пузырь, главным образом кишечника (Bacterium coli), с миндалин или каким-либо другим путем (диплококки, стрептококки). Передвижения камней и выталкивания их в кишечник при этом часто не бывает, так что Ридель называет подобные приступы „безрезультатными желчнокаменными коликами». Само собой, понятно, что, как правило, они не сопровождаются желтухой. Если, однако, камень, расположившийся в шейке пузыря, мал и пузырный проток открыт, то камень вследствие давления увеличивающегося воспалительного экссудата продвигается вперед. К воспалительной боли присоединяется теперь боль, возникшая вследствие ущемления камня. Как только камень достигает желчного протока и здесь на время начинает препятствовать выделению желчи, наступает застойная желтуха. Если камень благополучно проходит через желчный проток в двенадцатиперстную кишку, то боль и воспаление обычно вскоре ослабевают. При тщательном разыскивании в кале можно найти один или несколько следующих друг за другом камней, коротко говоря, мы имели дело с воспалительным, но так называемым успешным приступом желчнокаменной колики. Отличить успешный приступ от безуспешного понятно не всегда легко. Все же следует оговориться, что безуспешные приступы встречаются чаще, чем „успешные*. Критерий, согласно которому успешные приступы всегда сопровождаются желтухой, а безуспешные ею не сопровождаются, также не точен, так как, что впервые указал Ридель, желтуха может наступить также и при „безрезультатном» приступе. Эта желтуха не обусловлена тогда закупоркой камнем желчного протока и не является, таким образом, литогенной, но воспалительной, причем катаральное воспаление переходит иногда с желчного пузыря на желчные ходы и вызывает желтуху вследствие воспалительного набухания желчного и печеночного протоков.

Однако механическими, resp. рефлекторными, явлениями и простым холециститом, и холангитом (т. е. воспалением желчных путей) патология желчнокаменной болезни ни в коем случае не исчерпывается. Во многих случаях дело не ограничивается простым холециститом, а с самого начала развивается или присоединяется к серозному выпотеванию серозно­гнойный или гнойный холецистит (или холангит). Что здесь всегда участвуют бактерийные возбудители нагноения, можно считать, вне всякого сомнения. Теперь уже мы не имеем дела с „простым приступом колик», но с тяжелым болезненным состоянием, в котором, наряду с болями в печеночной области, наряду со рвотой, иногда желтухой, увеличением желчного пузыря и опуханием печени — имеется также обычно гораздо более тяжелое и продолжительное общее болезненное состояние: высокая лихорадка, связанная иногда со знобом, состояние общего коллапса, мозговые явления и т. д. В легких случаях дело идет о гнойном холецистите, в тяжелых — о самостоятельном или присоединяющемся разлитом гнойном холангите. Упомянуть здесь все возможности никак немыслимо. Подобные тяжелые состояния болезни могут еще самопроизвольно излечиться, в других же случаях, если невозможно оперативное вмешательство, наступает смерть при явлениях общей септической инфекции. Ряд других последовательных явлений желчнокаменной болезни возникает вследствие того, что камни могут ущемиться и застрять в желчных путях либо в пузырном, либо в общем желчном протоках. Если камень застревает в пузырном протоке, то развивается обычно сильная часто прощупывающаяся в виде грушевидной опухоли водянка пузыря. Если же камень застревает в общем желочном протоке, то возникает обычно затяжная желтуха с застоем желчи в печени, которая в конце концов может привести к вторичному билиарному циррозу печени. Вследствие вторичного расширения общего желчного протока, небольшого смещения камней и т. п. движение желчи может опять на более или менее продолжительное время сделаться свободным. Этим объясняются нередкие колебания в интенсивности желтухи, несмотря на длительную закупорку желчного протока камнем. Очень часто в результате вторичной инфекции наступает интермиттирующая лихорадка (fievre liepatique intermittente) причем дело не доходит до настоящего нагноения. Только если имеются тяжелые общие септические явления, можно допустить существование сильного нагноения. Они особенно часто возникают тогда, если прилежащая ткань подвергается значительному омертвению вследствие давления. Тогда возбудителям воспаления открыты ворота, и может развиться вторичное нагноение, то в виде ограниченного гнойника, то как распространенное нагноение; в случаях, протекающих очень тяжело, нагноение сопровождается гнойным воспалением воротной или одной из брюшных вен и метастатическими гнойниками в других органах. В случае, когда нет истинного прорыва, вокруг желчных ходов могут возникнуть хронические воспалительные сращения и сморщивания.

Такие же последовательные явления могут вызвать камни в самом желчном пузыре. Вследствие омертвения от давления в стенке желчного пузыря, большей частью в области шейки последнего, воспаление может распространиться также отсюда на окружающие органы. Прободение в свободную брюшную полость ведет к гнойному перитониту. Если, однако, как это обычно бывает, успели образоваться сращения, то могут произойти самые различные прободения: прободение наружу и вместе с тем выделение гноя, а иногда и желчных камней, причем в конце концов образуется желчная фистула, прободение в поперечную ободочную кишку, реже в желудок, иногда даже в воротную вену, мочевые пути и т. д. Однако наиболее важны и встречаются относительно часто прободения шейки пузыря в двенадцатиперстную кишку, так как это, что уже указывали Вирхов и Фидлер, самый частый путь, которым большие желчные камни попадают в кишку и затем выходят вместе с испражнениями. Некоторые из этих процессов могут при благоприятных обстоятельствах повести к самопроизвольному излечению желчнокаменной болезни. Нагноившийся желчный пузырь ‘в конце концов совершенно сморщивается, причем иногда внутри его может остаться один или несколько застрявших камней. Однако гораздо чаще, если не была вовремя оказана хирургическая помощь, при самых разнообразных, клинических явлениях, не поддающихся, каждое в отдельности, описанию, наступает неблагоприятный исход. Он может наступить вслед за бурным, острым течением болезни, но может явиться также и результатом длительного, колеблющегося процесса, сопровождающегося разнообразными осложнениями: тем не менее в заключение я считаю необходимым сказать, что упомянутые многочисленные тяжелые последствия желчнокаменной болезни при относи­тельной частоте самого заболевания не должны считаться особенно частыми. По сравнению с чрезвычайно большим числом желчных камней, которые или не дают никаких или дают легкие, а иногда тяжелые, но ни в коем случае не угрожающие жизни симптомы, — тяжелые случаи гнойного воспаления составляют лишь незначительную часть. Нередко, наконец, в тяжелых случаях желчнокаменной болезни многочисленные желчные камни посредством перфорации или медленного расширения пузырного и желчного протоков проталкиваются в кишку и выделяются с испражнениями, благодаря чему наступает стойкое или по крайней мере долголетнее излечение страдания. Нередки, однако, случаи, когда хотя и нет в конце концов сильных приступов колик, но вследствие развившихся перихолецистических сращений остаются длительные болезненные явления (боли, расстройства пищеварения, диспептические симптомы), которые отравляют жизнь больному. Другое тяжелое, но, к счастью, гоже весьма редкое последствие больших желчных камней — закупорка последними кишок — уже упомянуто выше.

Диагноз

Из всего сказанного вытекает, что диагноз желчнокаменной болезни во многих случаях ставится легко и вполне достоверно, в то время как в других случаях вся болезнь возникает и протекает при таких темных и неопределенных симптомах, что совершенно невозможно какое- либо определенное суждение о натуре заболевания. Во всяком случае наибольшее диагностическое значение имеют „приступы колик “. Поэтому, как правило, при всех наступающих в виде приступов сильных болях в области желудка и печени необходимо каждый раз подумать о возможности желчнокаменной болезни и выяснить посредством тщательного точного анамнеза, не зависят ли боли от желчных камней. По отношению к желчнокаменной болезни особенное значение имеет положение Пеля (Pel): qui bene_ interrogat, bene diagnosict (кто хорошо расспрашивает, тот и хорошо распознает заболевание). Внезапное наступление болей в поздние послеобеденные часы или ночью без определенного повода, большая интенсивность, относительно короткая продолжительность, сочетание со рвотой и ознобом, распространение болей в области спины и плеч, появление легкой желтой окраски кожи, темный цвет мочи — вот на что необходимо обратить особо важное внимание при расспросе; помимо этого, учитываются прежние приступы, наследственность, особые этиологические моменты (беременность) и т. д. Если подобный приступ связан с легкой желтухой, то диагноз обычно становится совершенно достоверным.

Если желтуха отсутствует, что встречается, как упоминалось выше, очень часто, диагноз становится менее надежным. Все-таки очень часто по характеру приступа болей и по следующему за ним свободному от каких-либо симптомов и болей периоду (в противоположность болям при язве желудка) можно прийти к правильному заключению. При объективном исследовании необходимо обратить прежде всего внимание на чувствительность области желчного пузыря к давлению, затем на прощупывающуюся опухоль желчного пузыря, увеличение печени и т. д. Исследование лучше всего производить таким образом, что левая рука подкладывается сзади под правую поясничную область больного и печень легким давлением оттесняется кпереди, В это же время правая рука медленно глубоко вдавливается спереди. Часто желчный пузырь прощупывается только при глубоких вдыхательных движениях. Сама печень остается по-видимому без изменений или несколько увеличивается (застой желчи, воспалительное опухание).

Как уже упоминалось выше, при желчнокаменной болезни находят чрезвычайно часто шнуровую печень. Иногда сильно увеличивается, особенно книзу, участок печени над желчным пузырем (так называемая риделевская доля). Нередко шейка желчною пузыря сильно удлинена, так что желчный пузырь сам представляет собою вытянутую легко подвижную опухоль, которую легко смешать с блуждающей почкой, а иногда также с подвижной карциномой привратника или кишки.

Если удастся выяснить, что приступ болей является следствием желчнокаменной болезни, то возникает новый вопрос, имеем ли мы дело С простым приступом колик или с воспалительным осложнением (холецистит, холангит, перицистит и т. п.). Решают этот вопрос прежде всего в зависимости от того, какова продолжительность приступа, имеется ли лихорадка, нарастают ли местное напряжение брюшных стенок и чувствительность к давлению, появляется ли опухоль желчного пузыря, каково общее состояние больного, есть ли рвота и т. д.

Бывают случаи, когда приходится ограничиться одним предположением о возможности желчнокаменной болезни. Довольно трудно избежать смешение желчнокаменной колики с кардиалгией, коликой кишечной, почечной или панкреатической, с болезненными явлениями при блуждающей почке, с чисто „нервными висцеральными невралгиями», иногда даже с артериосклеротическими и стенокардическими приступами, с табетическими гастрическими кризами и т. д. Наиболее затруднителен диференциальный диагноз между желчными камнями и язвой привратника, либо язвой двенадцатиперстной кишки. Особенно труден диагноз тогда, когда дело не доходит до выраженного „приступа» с характерными симптомами, а желчнокаменная болезнь протекает с неопределенными, кардиалгическими, диспептическими и т. п. явлен и ям і^Здесь особенное значение имеет рентгеновское исследование. О нем» не надо забывать в каждом более важном случае. В последнее время оправдалась надежда распознать желчные камни у живого посредством рентгеновских лучей. [Желчный пузырь становится видимым (холецистография) после внутривенных вливаний раствора тетраиодфенолфталеиннатрия или тетрабромфенолфта-леиннатрия.] Однако рентгеновское исследовавание дает главным образом важнейшие данные о состоянии желудка, двенадцатиперстной кишки, о имеющихся сращениях, перетяжках пилорической части и т. д.

Особо следует сказать о нахождение желчных камней в испражнениях. Само собой разумеется, что нахождение corpora delicti в кале (разжижением его водой и просеиванием) делает диагноз приступа колики совершенно достоверным. Однако, как мы уже говорили выше, „безуспешные» приступы желчнокаменной колики, по всей вероятности, гораздо чаще, чем „успешные». Возможно, что некоторые камни в кишке распадаются. Обращает на себя внимание, что во многих случаях желчнокаменной болезни вообще никогда не удается найти камней в испражнениях, и Ридель справедливо заметил, что лишь только в настоящих, связанных с желтухой приступах (стало быть в тех, которые могут показаться успешными) стоит искать камни. Однако следует еще заметить, что необходимо остерегаться смешения плотных, в виде комков, остатков пищи (растительные клетки при употреблении плодов, жирные мыла и т. д.) с желчными камнями.

Часто очень труден диагноз в тех случаях, когда необходимо выяснить причину тяжелого и продолжительного гнойного воспаления, т.-е. зависит ли оно в конечном счете от наличия желчных камней. Если явления болезни (ограниченные перитонитические симптомы в области печени, сопровождающиеся высокой лихорадкой, знобом, лейкоцитозом и т. д.) указывают на местное воспаление брюшины, то всегда следует подумать о возможности желчнокаменной болезни. Наряду с точным местным исследованием и оценкой общих условий (возраст, пол), часто к правильному заключению в этих случаях приводит только тщательный анамнез (предыдущие характерные колики и т. д.). Конечно не всегда удается избежать смешения с другими гнойными процессами (в особенности с теми, которые имеют исходным пунктом старые опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, смещенный кверху червеобразный отросток, нагноившийся эхинококк и т. д.). Указать какие-нибудь особые диагностические правила невозможно, так как болезненные явления в каждом осложненном случае имеют свои особенности. Даже если диагноз желчнокаменной болезни поставлен правильно, все же весьма часто не удается выяснить частности каждого отдельного случая, распространение наступившего вторично воспаления, число и расположение камней, наличие вторичных сращений и т. д.

Прогноз

Прогноз желчнокаменной болезни — если мы покамест оставим в стороне возможность излечения при хирургической помощи — должен в каждом случае считаться сомнительным, так как наличие желчных камней, как мы уже видели раньше, обусловливает целый ряд опасных последовательных явлений, появление или отсутствие которых никогда нельзя заранее предвидеть. Как бы то ни было, можно поставить вне всяких сомнений, что в некоторых случаях (при маленьких камнях или после прободения и опорожнения желчного пузыря в тонкую кишку) может наступить самопроизвольное продолжительное излечение, в то время как в других случаях хотя и имеются продолжительные или по крайней мере рецидивирующие болезненные явления, они не влекут за собой серьезных последствий. Входить еще раз в подробности всех многочисленных возможностей течения желчнокаменной болезни и прогностического их значения я считаю лишним.

Однако мы должны обратить внимание на одно важное и интересное в общепатологическом отношении явление, а именно связь желчнокаменной болезни с последующим развитием рака в желчном пузыре или желчных путях. Это обстоятельство, имеющее большое клиническое значение, подтверждается общим наблюдением, что вообще длительные механические раздражения слизистой оболочки, образование рубцов и т. д. могут дать повод к возникновению рака. Вторичное развитие рака после желчнокаменной болезни аналогично развитию последнего после язвы желудка, при почечных камнях и т. д. Диагноз рака желчного пузыря, присоединившегося к предшествующей желчнокаменной болезни, ставится иногда довольно точно на основании тщательного анамнеза.

Лечение.

В нашем распоряжении имеется очень ограниченное количество средств для предупреждения образования желчных камней. Мы можем только предположить, что вообще разумный образ жизни и особенно устранение всех вредных механических влияний на экскрецию желчи (шнурование и т. д.) препятствуют или по крайней мере задерживают проявление имеющегося предрасположения к образованию камней. Если желчные камни уже образовались, то наша врачебная задача будет заключаться в том, чтобы уменьшить вызванные ими расстройства и, наконец, насколько это будет в наших силах, способствовать удалению камней из организма.

До тех пор, пока расстройства у больных еще сравнительно незначительны, и особенно до тех пор, пока диагноз желчнокаменной болезни точно еще не поставлен, следует воздержаться от решительного лечения. Я считаю в подобных случаях весьма важным, если стала вероятной возможность наличия желчнокаменной болезни, чтобы больные проделали правильный курс лечения покоем. Очень часто больные подобного рода считаются „ нервными посылаются на всевозможные курорты, подвергаются электризации, массажу и т. д. Все это, понятно, без всякого результата. Однако, если их заставить совершенно спокойно полежать несколько недель в кровати или по крайней мере на диване, чтобы даже не чувствовалось давления платья, причем назначаются осторожная, но достаточная диета, а также регулярные теплые припарки на область печени и карлсбадская вода по 1/4 литра утром натощак и перед обедом, то нередко наступает значительное улучшение болезненных явлений, что, по-моему, зависит от исчезания незначительных раздражающих воспалительных изменений. Очень часто подобные больные посылаются в Карлсбад. Я не думаю оспаривать благоприятного влияния карлсбадской воды на желчнокаменную болезнь, но полагаю, что все трудности путешествия, многочисленные прогулки в Карлсбаде и т. д. представляют собою весьма нецелесообразные побочные факторы. Предположение, что карлсбадская вода, как таковая, способствует выделению камней или даже их совсем растворяет, весьма мало вероятно.

Особые показания к лечению представляет каждый наступивший выраженный приступ печеночной колики. Само собой разумеется, что здесь необходимо предписать полный постельный покой. Помимо этого, боли требуют немедленного назначения наркотиков и прежде всего морфия или опия. При сильных болях подкожное впрыскивание морфия действует лучше и скорее всего; однако наряду с этим рекомендуется также внутреннее употребление опия (каждые 2— 3 часа 15— 20 капель опийной настойки или 0,03— 0,05 опия в порошке). Часто является довольно целесообразным применение опийных суппозиториев или небольших клизм (около 20,0 тепловатой воды) с 20— 30 каплями Tinct. Opii. Другие наркотики, как хлорал и белладонна, почти всегда излишни, хотя можно иногда соединить Extr. Belladonnae с опием, что весьма рекомендуется некоторыми врачами. Из наружных средств наибольшую услугу оказывают теплые и горячие компрессы. Только в редких случаях больные предпочитают пузырь со льдом. Благоприятно влияют обычно легкие втирания в область печени хлороформенного масла (смесь хлороформа с оливковым маслом в равных частях). В некоторых случаях больные испытывают облегчение, когда их усаживают на продолжительное время в ванну. Если имеется сильная рвота, то дают настойку опия, бромистый кали, кокаин, кусочки льда и т. д. При сильном коллапсе «применяются возбуждающие: вино, крепкое черное кофе, в тяжелых случаях впрыскивание камфоры. После прекращения острых явлений заставляют еще некоторое время соблюдать осторожную диету, телесный покой и назначают обычно какое-нибудь легкое слабительное (карлсбадскую соль,немного ревеня и т. д.).

Если приступ совершенно прошел, то возникает вопрос, как предупредить наступление новых приступов. Ответ на этот вопрос зависит в значительной степени от того, был ли приступ „успешным» или „безуспешным». Если приступ был успешен, т.-е. если после него были найдены в испражнениях камни, то можно предполагать, что если вообще еще остались камни, то и они впоследствии пройдут в кишечник. Насколько мы в состоянии искусственными мероприятиями способствовать этому процессу, ответить трудно. Нам приходится в этом вопросе занять чисто эмпирическую позицию и учесть в первую очередь пользу лечения в Карлсбаде или подобных курортах (Гамбург, Эмс, Тараси, Мсргентгейм, Иейенар, Бсртрах, Виши и т. д.) *). Если больные не могут почему-либо ехать на курорт, то необходимо предпринять методическое лечение водами на дому (например, медленно пить утром натощак и после обеда около ¼-1/2 литра нагретого карлсбадского Мюльбруннен).

Из других, рекомендованных при желчнокаменной болезни средств мы упомянем прежде всего скипидар, который раньше применялся довольно часто, а теперь прописывается редко. Он применяется в виде так называемого средства Дюранда, т.-е. смесь эфира и скипилапа в отношении 3:2, 20— 3U капель 2— 3 раза- в день. Рекомендуется затем ежедневно, в соединении с Natr. bicarbonicum) и наконец множество новых изготовленных медицинской индустрией и не раз применявшихся средств: халоген (смесь подофиллина с каломелем), холелизин (маслянокислый натр), пробилин, холактол, агобилин, холевал и др. Многократно рекомендовалось назначение больших количеств чистого прованского масла (ежедневно 100,0— 200,0 в несколько приемов с лимонным соком). Все эти средства, особенно хологен, а также и феламин (соединение гексаметилентетрамина с действующим началом бычьей желчи) по-видимому иногда оказываются полезными.

Во всех случаях, когда приступы повторяются очень часто, связаны с серьезными расстройствами и лишают больного жизнерадостности, следует предложить оперативное вмешательство. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни может отметить за последнее время много блестящих успехов, и целый ряд больных, которые в течение многих лет мучились и страдали, полностью восстановили свое здоровье и жизнерадостность благодаря удачной операции при желчнокаменной болезни. Если учесть все возможные опасности болезни, легко понять, почему некоторые хирурги, как только поставлен диагноз желчнокаменной болезни, сейчас же советуют произвести операцию. Однако нужно помнить, что практические условия значительно отличаются от теоретических соображений. Многие больные после короткого, хотя и болезненного приступа болезни, который переходит в полное, как будто бы, выздоровление, вообще не решаются на операцию.

Помимо того всякий добросовестный врач не будет совершенно скрывать опасности операции, могущего быть сомнения в диагнозе и т. довольно осторожно советую оперировать во всех тех случаях, когда имеется тяжелая хроническая желтуха, так как в подобных случаях я наблюдал не раз неблагоприятный исход вследствие неудержимого кровотения (геморрагический диатез).

Поэтому показания к операции должны быть в каждом отдельном случае тщательно взвешены, и необходимо во всех более легких заболеваниях испробовать сначала улучшить состояние больного различными другими средствами (лечение покоем, карлсбадской водой и т. д.).

Если этим не достигается успеха, то надо во всяком случае обсудить вопрос относительно операции. Последняя необходима в тех случаях, когда болезненные явления заставляют предположить гнойный холецистит или ограниченный, обусловленный желчными камнями гнойник. Было бы значительно лучше, если бы подобные проявления желчнокаменной болезни были совершенно исключены своевременным хирургическим вмешательством. Однако выполнить это требование на практике почти никогда не удается уже вследствие одного того, что в некоторых случаях гнойная инфекция желчного пузыря или желчных ходов наступает без предшествующих тяжелых клинических явлений. При местных нагноениях хирургическое вмешательство не только спасает жизнь больному, но даже часто окончательно излечивает болезнь. Это бывает тогда, когда гнойная инфекция не перешла уже на желчные ходы или не привела к общей пиемии. Входить во все частности хирургических показаний к лечению желчнокаменной болезни и различных оперативных методов здесь невозможно. Подробные данные можно найти в хирургических руководствах.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.