Катаральная желтуха

Катаральная желтуха

Этиология и патологическая анатомия

Катаральной желтухой называют еще теперь почти повсюду самую обыкновенную форму желтухи, которая обычно в довольно острой форме развивается у здоровых до этого людей и через тот или иной промежуток времени, большей частью через несколько недель, дает полное выздоровление. Следует допустить, что в основе этой нередко встречающейся болезни лежит простой воспалительно-катаральный процесс в желчных путях. 

Каким возбудителем воспаления вызывается катар, а также где его исходный пункт и как далеко он распространяется, мы не знаем, так как вследствие доброкачественности заболевания едва ли когда-нибудь представилась возможность анатомического исследования. Вполне вероятно, что возбудители воспаления проникают в большие желчные протоки из двенадцатиперстной кишки.

Однако вопреки тому, что признавалось прежде и что давало основание называть это заболевание желудочно-двенадцатиперстной желтухой, в настоящее время представляется весьма сомнительным, чтобы во всех случаях развитию желтухи предшествовал катар слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Об этом можно судить только по течению клинических явлений. Более или менее полное закрытие желчного протока и других желчных путей может произойти и без предшествующего воспалению слизистой оболочки желудка (гастрит) и двенадцатиперстной кишки. Оно может возникнуть по-видимому вследствие первичного катарального воспаления желчных путей, набухания слизистой оболочки, а также закупорки самой слизью или отторгнувшимся эпителием просвета последних.

Закрытие желчных путей ведет к застою желчи (в печени), а этот последний к желтухе. Эппингер, Ганс (Eppinger) высказал, помимо этого, предположение, что катаральный холангит можно допустить только в части случаев. Другая же часть зависит от непосредственного токсического повреждения печеночной ткани.

Что касается ближайшей причины катаральной желтухи, то ничего определенного мы сказать не можем. Идет ли здесь дело об обычных возбудителях воспаления или особых возбудителях болезни и болезнетворных ядах, в настоящее время неизвестно.

Весьма важное значение имеет нередко наблюдаемое эпидемическое и эндемическое выступление катаральной желтухи, что указывает на специфическую причину болезни.
Не раз довольно распространенные эпидемии желтухи наблюдались в казармах, тюрьмах, отдельных домах и т. д., при чем их можно было объяснить существованием местного источника заражения. Наблюдались доброкачественные эпидемии желтухи среди значительного числа членов одного и того же студенческого союза. Распространителем болезни в этом случае можно было считать выпитое пиво.

Как правило, заболевания желтухой встречаются спорадически (нерегулярно от случая к случаю), и тогда специфическая причина болезни не доказательна. Лишь иногда заболевание можно связать с какой-нибудь определенной погрешностью в диете, простудой или психическим волнением (гнев).  катаральная желтуха бывает преимущественно у молодых лиц, пол значения не имеет.

Симптомы и течение болезни

Хотя и не во всех случаях, но довольно часто за несколько дней до наступления желтухи появляются наряду с определенными общими симптомами ясные признаки расстройства деятельности желудка и кишек. Сильная рвота, тяжелые желудочные боли и т. д. бывают редко. Обычно прежде всего

  • пропадает аппетит
  • появляются дурной вкус во рту
  • тошнота
  • давление в желудке
  • отрыжка
  • запор
  • общая вялость и неохота к труду
  • спустя короткое время больные сами или окружающие их замечают желтый цвет кожи.
Ввиду того, что основной причиной катаральной желтухи является нарушение выведения желчи, застой желчи, то мы рассмотрим подробнее здесь, дабы избежать в дальнейшем повторений, те явления, которые, хотя и в различных степенях, имеют место во всех случаях застойной желтухи.

Так как секреторное давление желчи в печени чрезвычайно низко, то достаточно относительно ничтожного препятствия в желчных путях, чтобы помешать поступлению желчи в кишки. Полная задержка желчи при обычной катаральной желтухе и других формах ее бывает редко и только временами.

Однако значительная часть желчи застаивается в желчных путях и далее вплоть до печеночных ходов. Как только этот застой достиг известной степени, наступает всасывание застоявшейся желчи, преимущественно лимфатическими сосудами, а быть может также непосредственно кровеносной системой.

Согласно гистологическим исследованиям Эппингер, Ганс (Eppinger), процесс этот представляется таким образом, что происходят застой и расширение мельчайших межклеточных желчных капилляров. В этих самых варикозно и лакунарно расширенных желчных капиллярах образуются мелкие трещины, через которые желчь изливается непосредственно в лимфатические сосуды, а иногда также в капилляры кровеносной системы.

В тяжелых случаях желтухи в мельчайших желчных ходах могут образоваться похожие на тромбы закупорки (желчные тромбы), которые в свою очередь способствуют застою и надрывам стенок.

Признаки застойной желтухи

Признаки застойной желтухи можно разделить на две группы.

  1. Первая группа признаков зависит от накопления в крови, составных частей желчи, красящих веществ желчи, главным образом желчных кислот.
  2. Вторую — можно объяснить отсутствием желчи в кишечнике.
Прежде всего составные части желчи при всяком нарушении выделения желчи попадают в кровь, увеличивают в значительной мере количество красящих веществ желчи, которые и в нормальных условиях в небольшом количестве находятся в крови и тем самым придают сыворотке крови более желтый цвет.

Очень скоро, уже через несколько дней, начинается пропитывание ткани красящим веществом желчи. При клиническом исследовании она заметна в виде отчетливой желтой окраски кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха, icterus). Вначале желтуха появляется обычно на склерах.

Затем вся кожа становится желтой, и эта окраска очень явственно видна на слизистых оболочках рта и нёба, особенно если давлением на слизистые оболочки (напр. на губы) вытеснить кровь. Интенсивность желтой окраски бывает самой различной, вплоть до темной желто-зеленой (melanicterus).

При искусственном освещении — исключая белый электрический свет — желтушная окраска кожи почти совсем невидна. Внутренние невидимые органы точно так же большей частью пропитаны красящим веществом желчи. Если имеются экссудаты и транссудаты, то они также имеют всегда отчетливо желтый цвет.

Только хрящевая ткань, роговица, центральная нервная система и периферические нервы не окрашиваются красящим веществом желчи. Наоборот, в других органах, иногда наряду с диффузным пропитыванием красящим веществом желчи, происходит еще выпадение последнего в виде зерен.

Помимо видимой желтой окраски на коже желтушных больных часто возникают другие, зависящие от наличия в тканевом соке составных частей желчи, явления. Многие больные желтухой страдают часто очень сильным зудом кожи. Зуд может ночью сделаться настолько сильным, что нарушает сон больного.

Вследствие расчесывания на коже развиваются иногда многочисленные экскориации и трещины, которые могут даже дать повод к образованию более значительных фурункулов. Иногда наблюдалась крапивница. Отчего возникает сильное раздражение чув­ствительных нервов кожи, еще не вполне выяснено.

Иногда кожный зуд, несмотря на сильное желтое окрашивание кожи, совершенно» отсутствует, в других же случаях он очень интенсивен и мучителен, несмотря на незначительную желтуху.

Следует упомянуть о своеобразном изменении кожи при хронической желтухе, называемом ксантелазма (xanthelasma или xanthoma). Оно представляет собою светло-желтое, обычно несколько приподнятое пятно и выглядит как желтоватый жировой комочек. Располагается обычно на веках, реже на других частях тела.

Функциональные расстройства различных органов

Далее, накопление в крови составных частей желчи обусловливает функциональные расстройства различных органов. Как известно из физиологии, эти составные части обладают целым рядом ядовитых свойств, среди которых наиболее вредной для организма является их способность разрушать красные кровяные тельца.

Однако в действительности с этой особенностью их приходится считаться лишь в незначительной мере, отчасти вследствие того, что требуемая для этого концентрация всосавшихся желчных кислот недостаточно высока, отчасти же потому, что кислоты в крови, по всей вероятности, в своей большей части, вскоре разлагаются.

Как бы то ни было, не следует оставлять без внимания вредное влияние желчи на кровь и кровеносную систему. На это указывают замедленная свертываемость крови и связанная с этим наблюдавшаяся в случаях тяжелой желтухи склонность к кровотечениям и геморрагическим диатезам

  • носовые кровотечения
  • кожные кровоизлияния
  • кровотечения из внутренних органов.

Точно так же заметно влияние, которое оказывают желчные кислоты на определенные нервные центры. Особенно часто влияние их на чувствительные нервы сердца, благодаря чему возникают рефлекторное раздражение блуждающего нерва и замедление пульса.

При обычной катаральной и при всякой другой застойной желтухе замедление пульса, если нет только каких-либо других осложнений (лихорадка и т. д.), является весьма частым явлением. Наблюдалось понижение пульсовых ударов до 60-54 и еще меньше в минуту. Нередко также встречается неправильная деятельность сердца.

Помимо изменений со стороны пульса, замечаются еще определенные нервные нарушения, которые нередко развиваются у желтушных больных и зависят от присутствия в крови составных частей желчи, особенно желчных кислот. Сюда относятся резкая общая вялость и мышечная слабость, затем головные боли, бессонница, психическая подавленность и т.д.

Тяжелые нервные расстройства, встречающиеся иногда при желтухе и называемые холемией, или печеночной интоксикацией, будут в дальнейшем описаны особо. Теперь должны рассмотреть судьбу всосавшихся составных частей желчи. Мы уже говорили относительно желчных кислот, что они вероятно в большей своей части разлагаются.

Что же касается остальных составных частей (таурии, холестерин и т. д.), то ничего определенного о них мы не знаем. Мы можем проследить только судьбу красящего вещества желчи, да и то постольку, поскольку организм пытается от него освободиться как от чуждой ему составной части. Как только наступает более или менее значительное накопление красящего вещества желчи в крови и тканях, мы видим уже, как начинается выделение его, преимущественно, почками.

Почти одновременно с первым появлением желтушной окраски кожи, часто даже несколько раньше, наступают определенные изменения в моче, которые обусловливаются выделением красящего вещества желчи.

Желтушная моча

Желтушная моча имеет темнокоричневый цвет, напоминающий собою пиво. Если ее взболтать, то образующаяся при этом пена не имеет, как нормальная моча, белого цвета, но представляется отчетливо желтой. Кусочек опущенной в мочу белой фильтровальной бумаги пропитывается красящим веществом желчи и получает явственно желтую окраску.

Если в пробирке взболтать несколько раз с мочой небольшое количество хлороформа, то красящее вещество желчи в последнем растворяется, и оседающий в покойном состоянии на дно хлороформ принимает выраженный желтый цвет (хлороформенная проба). Если из одной пробирки медленно и осторожно, вдоль стекла, переливать желтушную мочу в другую пробирку, содержащую в себе несколько кубических сантиметров неочищенной азотной кислоты с примесью азотистой, то на границе обеих жидкостей появляется великолепная смена цветов.

Вследствие окисляющего действия азотной кислоты на красящее вещество желчи образуется ряд цветных колец, наверху особенно характерное зеленое, затем синее, фиолетовое и, наконец, красное (проба Гмелина). Эта проба особенно красива, если отфильтровать мочу и затем на влажную фильтровальную бумагу, покрытую осадком, нанести каплю азотной кислоты.

Вокруг растекающейся капли образуются при этом характерные цветные кольца. Помимо азотной кислоты, можно воспользоваться также разведенной в десять раз йодной настойкой. Если небольшое количество этого раствора налить на желтушную мочу, то на границе соприкосновения жидкостей образуется красивая зеленая окраска.

Точно так же можно доказать присутствие в желтушной моче желчных кислот, однако определение их хлопотливо и не имеет особого практического значения. Больший интерес имеет определение имеющихся в большинстве случаев уробилина и уробилиногена. Если развилась полная закупорка ductus choledochus, то уробилин в моче также отсутствует

Очень часто желтушная моча содержит патологические морфологические составные части. Это зависит от поражения почек, наступившего вследствие выделения ненормальных веществ.

Особенно часто появляются впервые подробно описанные Германом Нотнагельмом желтушные цилиндры, т.-е. гиалиновые мочевые цилиндры, которые большей частью бывают окрашены в желтый цвет, но нередко покрыты целиком темножелтыми зернышками или окрашенным в желтый цвет эпителием. Иногда, но далеко не всегда, желтушная моча содержит одновременно небольшие количества белка. От прибавления уксусной кислоты нередко появляется помутнение, зависящее от присутствия нуклеоальбумина.

Помимо почек красящее вещество желчи выделяется также потовыми железами. Так же как и в моче, в поту желтушных больных можно доказать присутствие красящего вещества желчи. Нередко на белье больных находят желтые происходящие от пота пятна. Наоборот, в другие секреты, например, в слезы, слюну, слизь, желудочный сок, молоко и т. д., красящее вещество желчи не переходит.

Точно так же не переходит оно в спинномозговую жидкость.Мы подходим теперь к описанию тех симптомов, которые появляются в результате прекращения доступа желчи в кишечник. В этом отношении точка зрения современной физиологии значительно изменилась по сравнению с прежними воззрениями.

В то время как раньше желчь считалась важным пищеварительным секретом, теперь ее рассматривают только как экскрет, посредством которого выделяются определенные конечные продукты обмена веществ. Тем не менее желчи принадлежит существенная роль в процессах усвоения жиров.

Испражнения при желтухе

Желчь способствует эмульгированию жиров и облегчает прохождение жировых капелек через кишечную стенку в лимфатические сосуды. Соответственно этому всасывание жиров при застойной желтухе значительно ограничивается, что проявляется в ненормальном содержании жира в кале.

Уже с давних пор известен белый глинистый кал при желтухе. Однако характерный белый глинистый цвет испражнений обусловливается не одним только обилием в них неусвоенного жира, но и недостатком в них красящих веществ желчи. Эти красящие вещества желчи являются главной причиной обычной темнокоричневой окраски испражнений.

В кишечнике при обычных условиях под влиянием бактерий красящие вещества желчи разлагаются, восстанавливаются в бесцветный гидробилиноген, а этот последний переходит в коричнево-красный гидробилирубин (стеркобилин, идентичный с уробилином мочи). Нахождение стеркобилина в испражнениях позволяет заключить о более или менее полном восстановлении притока желчи в кишечник.

Чтобы обнаружить гидробилирубин (стеркобилин) в испражнениях, растирают небольшой кусочек их (5,0) с 10 см3 петролейного эфира и сливают затем верхний жидкий слой. К осадку добавляют 10 см3 96% спирта, 3,0 уксуснокислого цинка и 3 капли настойки йода, растирают и фильтруют. При наличии стеркобилина фильтрат дает красивую желто-зеленую флуоресценцию.

При микроскопическом исследовании глинистого кала в нем почти всегда находят пучки кристаллов в виде снопов, состоящие преимуще­ственно из известкового или магнезиального мыла.

Помимо влияния на всасывание жиров, желчи прежде приписывались еще два свойства, которые имели, как казалось, значение в патологии желтухи.

  1. Во-первых: антисептическая роль желчи: этим пытались объяснить то обстоятельство, что каловые массы у больных при закрытии желчных ходов принимают обычно чрезвычайно противный запах, и больные страдают часто ненормальным развитием газов и пучением.
  2. Во-вторых, желчи приписывалось влияние на кишечную перистальтику: этому пытались отчасти приписать нередко наблюдавшиеся у желтушных больных запоров. Оба эти свойства желчи с полным правом берутся под сомнение. Противный запах кала можно связать с нарушением переваривания жира, запор же зависит от изменения пищевого режима и ряда других условий.

Следует указать еще на одно обстоятельство. Если препятствие к выделению желчи действительно располагается у papilla duodenalis (например при раке головки поджелудочной железы), то вследствие этого нарушается также выделение поджелудочного сока, и необходимо учесть исключение этого секрета из содержимого кишечного канала.

Появление жирового стула вполне может зависеть и от этого. На других могущих быть последствиях нарушенной функции поджелудочной железы мы подробнее остановимся в дальнейшем.

После того как мы объяснили наблюдающиеся при застойной желтухе явления, мы возвращаемся к описанию простой катаральной желтухи. После того как в течение короткого или более длительного времени (обычно несколько дней, реже 1-2 недели) наблюдаются продромальные желудочные явления, устанавливается ясная желтушная окраска кожи и обнаруживаются дальнейшие последствия желтухи.

Моча делается темной и содержит красящее вещество желчи, кал светлеет, становится более или менее глинистым. Тяжелых нервных явлений в обычных случаях не бывает, но больные чувствуют себя большей частью очень вялыми, аппетит плохой, стул слегка задерживается. Пульс часто, хотя и не резко, но все же явственно замедлен, температура тела нередко немного ниже нормы (36-36,5°). Однако возможны также небольшие повышения температуры.

Исследование печени

Весьма важные результаты дает в большинстве случаев объективное исследование печени. Последняя вследствие застоя желчи увеличена. Соответственно этому нижняя граница ее обычно выступает на несколько поперечных пальцев из-под реберного края, и нередко удается отчетливо протупать нижний край печени через брюшные стенки.

В некоторых случаях желчный пузырь — вследствие застоя желчи и, быть может, от­части секреции собственной слизистой оболочки — так сильно растягивается, что выступает из-под нижнего края печени.  Карл Гергардт  (Gerhardt) впервые указал, что в этих случаях можно иногда посредством перкуссии определить у нижней границы печеночной тупости отчетливое выпячивание, соответствующее желчному пузырю.

При вялых брюшных стенках можно в некоторых случаях ясно прощупать растянутый желчный пузырь. Как правило, значительные субъективные ощущения в области печени отсутствуют, однако больные нередко жалуются на определенное чувство давления и напряжения в правом подреберьи. Селезенка при тяжелой катаральной желтухе, иногда явственно увеличивается.

Продолжительность вышеупомянутых симптомов

Продолжительность вышеупомянутых симптомов при простой катаральной желтухе редко превышает несколько недель. Обычно общее состояние при правильном уходе улучшается еще скорее. Моча становится светлее, кал опять принимает нормальную темную окраску, пульс ускоряется и т. д.

Желтая окраска кожи сохраняется, постепенно уменьшаясь, еще несколько времени, причем больной чувствует себя субъективно вполне здоровым. Постепенно, однако, желтуха пропадает, и болезнь переходит в полное выздоровление. Бывают, но в общем очень редко, рецидивы болезни, вызванные погрешностями в диете.

Таким образом исход катаральной желтухи, почти без исключения, благоприятный. Болезнь тянется около 3-6 недель, редко дольше.

В единичных случаях, которые всегда надо иметь в виду, легкое и неопасное вначале состояние может внезапно перейти в тяжелую форму злокачественной желтухи.

Диагноз

При искусственном освещении нельзя распознать желтушную окраску кожи. В прочих условиях, как правило, диагноз катаральной желтухи ставится легко. Он опирается преимущественно на течение болезни и появление желтухи после легких желудочно-кишечных расстройств у вполне до этого здорового, обычно молодого субъекта.

Всегда чрезвычайно важно исключить все другие болезненные состояния, которые могут вызвать желтуху. Поэтому необходимо проследить, не дает ли анамнез опорных пунктов для диагноза желчнокаменной болезни (боли, приступы колик и т. д.), не указывает ли он, совместно с объективным исследованием брюшных органов, на какое-либо серьезное страдание печени и соседних органов (цирроз, опухоли и т. д.).

У пожилых людей нередко случается, что заболевание, принятое за обычную катаральную желтуху, оказывается впоследствии одним из симптомов тяжелого хронической патологии (рак желчного пузыря и т. д.). Затем следует упомянуть о желтухе во втором стадии сифилиса.

Желтуха нередко появляется вовремя и вскоре по окончании лечения сальварсаном. Поэтому диагноз катаральной желтухи ставится только после тщательного взвешивания всех полученных путем анамнеза и объективного исследования данных. При помощи зондирования двенадцатиперстной кишки (исследование сока двенадцатиперстной кишки) можно разрешить вопрос, имеется ли полная или частичная закупорка желчных протоков.

Выше было уже указано на значение исследования испражнений для решения этого вопроса. Прежде всего о полном отсутствии оттока желчи в кишечник говорит отсутствие урббилина или уробилиногена в моче.

Для обнаружения уробилина моча смешивается с равным объемом 10% спиртового раствора уксуснокислого цинка. Зеленоватая флуоресценция отфильтрованной жидкости указывает на наличие уробилина.

Уробилиноген, из которого при стоянии мочи получается уробилин, обнаруживается по красному окрашиванию мочи, наступающему после добавления к ней нескольких капель 2 %  раствора диметилпараминобензалдегида в 5 %  соляной кислоте. В некоторых случаях надо проверить, не получится ли это красное окрашивание при кипячении.

Лечение

При благоприятном течении большинства случаев катаральной желтухи никакого серьезного лечения не требуется.

Диететические предписания при желтухе

Больных необходимо предупредить, чтобы они соблюдали покой, строгую диету и вообще были осторожны. Особенно строго следует запретить жиры ввиду того, что они, как мы это видели выше, плохо всасываются и дают повод к ненормальному разложению в кишечнике.

Тощее мясо, белый хлеб, легкий суп с прибавлением крупы, риса и т. д., нежные овощи, вареные плоды, фруктовые лимонады и т. п. являются наиболее целесообразной пищей для больных желтухой.

Молока лучше в общем избегать вследствие содержания в нем жира, но иногда оно переносится хорошо. Алкогольные напитки надо совершенно запретить или, по крайней мере, строго ограничить.

Помимо диететических предписаний следует еще лечить желудочно — кишечный  катар. Часто назначаются различные препараты. Особенно целесообразно назначение карлсбадской воды или искусственной карлсбадской соли. Последнюю в количестве 0,5-1 столовой ложки разводят в 0,25-0,5 литра теплой воды и пьют 1-2 раза в день.

Помимо якобы благоприятного действия щелочей на слизистую оболочку желудка и кишек, надо принять во внимание еще послабляющее их действие. Стимулирующее влияние, приписываемое карлсбадской соли на секрецию желчи, следует по меньшей мере считать сомнительным. Наоборот, промывание почек вследствие обильного употребления жидкостей весьма целесообразно. Если развивается сильный запор, то приходится иногда прибегать к более сильным слабительным (касторовое масло, каломель, ревень).

Очень хвалят лечение катаральной желтухи большими холодными клизмами. Они будто бы, способствуя кишечной перистальтике, а также быть может секреции желчи, устраняют препятствие к поступлению желчи в кишечник. Больному ставят ежедневно клизму в 1— 2 литра воды, температурой в 12— 18° R; воду больной должен, насколько возможно, задержать.

Уже через несколько дней наступает, якобы, благоприятный результат, отмечаемый по улучшению общего состояния, по уменьшению содержания красящего вещества желчи в моче и по более темной окраске испражнений. Некоторые врачи рекомендуют делать клизмы несколько раз в день по 1/2— 1 литру тепловатой воды.

При применении этих двух методов, не могли убедиться в том, что болезнь протекает заметно иначе, чем при обыкновенном диететическом лечении. Во всяком случае вливания воды можно испробовать, особенно в упорных случаях.

В симптоматическом отношении особого внимания заслуживает мучительный зуд кожи. Можно предложить обмывания холодной водой, иной раз добавляя к ней уксус, соду, лимонную кислоту, обтирание кожи ломтиками лимона, смазывание кожи 3 % ментоловой или 10% анестезиновой мазью.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.