Сужение и закрытие просвета кишек

Содержание

кишечник и его болезни

Анатомические причины сужения

К анатомическим причинам сужения и просвета кишек отнесем ряд патологий таких как:

  1. Врожденное закрытие (Болезнь Гиршпрунга)
  2. Опухоли и рубцовые сужения
  3. Закупорка кишек
  4. Ущемление кишек
  5. Перекручивание кишки (volvulus) и образование из кишки узла (захлестывание кишки)
  6. Инвагинация кишки
  7. Сдавление кишки
  8. Непроходимость кишек

Врожденное закрытие. Болезнь Гиршпрунга

Врожденное закрытие кишки встречается в заднем проходе, значительно реже в ободочной и тонкой кишках. Клинический интерес представляет только первое, так как в некоторых случаях его можно устранить оперативным путем. Все прочие формы врожденного закрытия кишек исключают жизнеспособность новорожденного. Врожденные изменения толстой кишки, лежащие в основе так называемой болезни Гиршпрунга (Hirschsprung)

Болезнь Гиршпрунга — врожденная патология при которой наблюдается нехватка или полное отсутствие скоплений нервных клеток принимающие участие в двигательной функции кишечника

Опухоли и рубцовые сужения

Из числа опухолей наибольшее клиническое значение имеет рак кишечника. Выше мы уже указали на наиболее важные анатомические отношения и на нередко наблюдаемое развитие кишечного сужения на почве рака кишки.

Рубцовые сужения

Рубцовые сужения развиваются чаще всего после туберкулезных язв. Они располагаются преимущественно в нижнем отделе тонкой кишки или в слепой
.

Наблюдались случаи, когда одновременно оказывалось несколько сужений кишечника на почве туберкулеза, в то время как в организме нельзя было обнаружить и следов туберкулеза. Кроме туберкулезных язв, причиной рубцовых сужений, правда редкой, являются язвы на почве дизентерии.

Подобные стриктуры (полное заращение просвета) наблюдаются в толстых кишках. Сифилис вызывает язвенные процессы главным образом в прямой кишке и является причиной уже описанного нами сифилитического сужения прямой кишки. Сифилитические изъязвления с образованием рубцового сужения встречаются и в выше лежащих отделах толстой кишки (в виде исключения быть может и в тонкой кишке).

Тифозные язвы приводят к рубцовому сужению лишь в крайне редких случаях. В прямой кишке иногда развиваются язвы от пролежней, вследствие давления со стороны застаивающихся каловых масс; в дальнейшем они ведут к рубцовому сужению. Мелкие дивертикулы (выпячивание) толстой кишки иногда приводят к медленной перфорации и к незаметно развивающемуся воспалению со вторичным развитием сужения.

Наконец в единичных случаях причиной сужения оказывалась травма брюшной стенки. Травма вызывала ограниченное омертвение кишечной стенки с последующим изъязвлением и рубцовым сужением кишечной петли.
Сужение двенадцатиперстной кишки после зажившей язвы по своей клинической картине относится не к кишечному сужению, а к сужению привратника.

Закупорка кишек

Наиболее частая форма закупорки связана с застоем каловых масс. Под влиянием самых разнообразных причин, вызывающих ослабление перистальтических движений кишек, может образоваться скопление кала (копростаз), которое постепенно захватывает все большее и большее протяжение и в конце концов приводит к выраженной картине кишечного стеноза.

Копростаз нередко является важным дополнительным моментом, усиливающим сужение, при сужениях кишечника, вызванных другими анатомическими причинами. Уплотненные каловые массы, ставшие твердыми и ломкими, называются копролитами (каловые камни).

Закупорка кишечника от других причин наблюдается значительно реже, чем закупорка каловыми массами. В некоторых случаях в нижнем отделе подвздошной кишки и в области баугиниевой заслонки находили ущемленные желчные камни, почти совершенно закупоривавшие просвет кишечника.

В виде исключений закрытие кишки могут вызывать и крайне редкие истинные кишечные камни, состоящие из фосфатов. В единичных случаях обнаруживали скопления неперевариваемых остатков пищи, растительных волокон, косточек, плодов, картофельной шелухи и кожицы винограда, круглых глист, образовавших клубки, и т. п. Наконец следует упомянуть об очень редкой возможности, когда проглоченное большое инородное тело застревает в кишечнике. Это наблюдалось у детей и у душевнобольных.

Ущемление кишек

Ущемление кишек при наружных грыжах относится к области хирургии; здесь мы изложим главнейшие причины так называемого внутреннего ущемления кишек (incarceratio s. strangulatio interna). В брюшной полости имеются карманы и выпячивания брюшины, являющиеся частью нормальными образованиями, частью же отклонениями от нормы; отдельные кишечные петли могут проникнуть в эти карманы и ущемиться в них.

Особого упоминания заслуживает грыжа Трейца (Treitz), возникающая от попадания кишечных петель в fossa duodenojejunalis. Эта грыжа может достигать очень больших размеров. Иногда она представляет случайную находку на трупе, не вызвав никаких симптомов при жизни больного. В редких же случаях она может быть причиной острого внутреннего ущемления.

Далее следует упомянуть о hernia bursae оmеntalis (грыжа сальниковой сумки) (проскальзывание кишечных петель в foramen Winslowii), грыжа intersigmoidea, грыжа subcoecalis. Большее практическое значение имеет hernia diaphragmatica, встречающаяся несколько чаще; под этим названием разумеют как настоящие выпячивания самой диафрагмы, так и выхождение брюшных внутренностей через врожденные или приобретенные (травматические) дефекты в грудобрюшной преграде.

Эта форма грыжи также может протекать без симптомов или по крайней мере, не вызывая тяжелых болезненных явлений. В таких случаях ее можно доказать рентгеноскопически. В других случаях она служит причиной кишечной непроходимости вследствие ущемления или перекручивания по оси переместившейся кишечной петли.

К внутренним грыжам приближаются и те случаи, когда почвой для внутреннего ущемления являются ненормальные щели или промежутки в сальнике или в брыжейке.

Наконец, относительно нередко ведут к внутренним ущемлениям ненормальные соединительнотканные сращения брюшной полости. Подобные тяжи и связки иногда представляют собою остатки перенесенного перитонита и могут вызывать перетяжку и перегиб отдельных кишечных петель.

По нашим наблюдениям, ограниченные спайки на почве перитонита могут иногда возникнуть и в связи с мелкими дивертикулами толстой кишки; они также могут вызвать опасное кишечное сужение. Из числа подобных ложных связок особого упоминания заслуживает   придаток — дивертикул Меккеля (Meckel).

Под этим названием разумеют дивертикулы, являющиеся остатком ductus omphalomesentericus и соответственно этому всегда расположенные на 1/ 2— 1 м выше баугиниевой заслонки. От свободного конца такого дивертикула иногда отходит крепкая связка (запустевшая vena omphalomesenterica), которая срастается с каким-нибудь местом внутренней брюшной стенки; эта связка и может стать причиной внутреннего ущемления кишек. Наконец в редких случаях внутреннее ущемление может вызвать червеобразный отросток, припаянный своим свободным концом.

Перекручивание кишки (volvulus) и образование из кишки узла (захлестывание кишки).

Перекручивание (по оси брыжейки) и вызванная этим полная отшнуровка кишки наблюдается чаще всего в сигмовидной кишке, особенно если последняя достигает необычной длины, в то время как корень ее брыжейки отличается ненормальной врожденной узостью. Тяжесть кишечной петли, наполненной газом и каловыми массами, а также другие кишечные петли, ложащиеся на место перекручивания, препятствуют расправлению.

Иногда другие петли кишек несколько раз обвиваются вокруг основания перекрученной петли, так что образуются настоящие узлы. Подобные клубки наблюдались чаще между flexura sigmoidea и одним из отделов подвздошной кишки. Тонкие кишки реже дают перекручивания по оси. Иногда наблюдается и поворот кишечной петли по своей продольной оси и захлестывание нескольких кишечных петель в один общий узел.

Повод к образованию узла иногда дает травма. В других случаях закручиванию кишки предшествуют ненормально усиленные перистальтические движения (при сильных поносах).

Наблюдались смертельный случай перекручивания начального отдела тонкой кишки в связи с жестокой рвотой, вызванной глистогонным средством, назначенным знахарем.

Инвагинация кишки (интуссусцепция, внедрение кишки).

Если отрезок кишки впячивается в просвет ниже лежащего отрезка, то такой процесс называется инвагинацией кишки. Как принято думать, причина этого лежит в угнетении или в полном прекращении перистальтики на небольшом протяжении кишечной петли.

Если вслед за этим начнутся усиленные перистальтические движения в ближайшем выше лежащем кишечном отрезке, то этот последний и входит в парализованную петлю. Напротив, по мнению Нотнагеля , кольцевидное спастическое сокращение ограниченного участка кишки образует неподвижную точку, от которой и начинается внедрение. Сокращение продольных мышечных волокон ниже сократившегося участка будто бы вызывает надвигание ниже лежащего кишечного отрезка на выше лежащий.

При обследованиях трупов нередко обнаруживаются инвагинации в области подвздошной кишки, возникающие непосредственно перед смертью и потому лишенные клинического интереса. Но иногда, у детей до 10-летнего возраста, внезапно и без всякой видимой причины развивается инвагинация, сопровождающаяся тяжкими явлениями кишечного сужения.

Подобные внедрения, которые часто захватывают значительные участки кишечного тракта, могут наблюдаться во всех его отделах. Чаще всего наблюдается впячивание слепой кишки и конечного отрезка подвздошной в ободочную кишку (invaginatio ileocoecalis).

У детей подобные внедрения иногда достигают таких больших размеров, что ввернувшаяся подвздошная кишка доходит вплоть до прямой кишки, а иногда даже выпадает наружу. Встречаются и чистые случаи внедрения подвздошной, реже ободочной кишки.

Вследствие сдавления кровеносных сосудов, особенно вен, во внедрившемся отрезке обыкновенно развивается расстройство кровообращения: вслед за этим начинается воспаление ущемленного отрезка кишки, часто переходящее на брюшину.

Нередки случаи гангрены внутреннего отрезка кишки, наступающей вследствие сдавления приводящих сосудов. Омертвевшая часть может отвалиться и выделиться с испражнениями. В нескольких случаях подобный процесс привел к самопроизвольному излечению как внедрения, так и вызванной им непроходимости кишек.

Как об особенной причине внедрения мы еще должны упомянуть о кишечных полипах; как неоднократно наблюдалось, частью своею тяжестью, частью под влиянием вызванных ими перистальтических сокращений, полипы постепенно втягивают отрезок кишки, в котором они располагаются, в ближайший ниже лежащий отрезок. Толчок к внедрению могут дать и другие опухоли кишечника (рак, миома и пр.), а также дивертикул, ввернувшийся в просвет кишки, или же впятившийся червеобразный отросток.

Сдавление кишки

Сдавление кишки извне, как причина кишечного сужения, наблюдалось при

  • опухолях матки
  • кистах яичника
  • тазовых нарывах
  • опухолях брыжейки

Явления сужения кишки при этом развиваются очень медленно, лишь иногда довольно быстро. Теперь мы должны рассмотреть некоторые данные общей патологии и патологической анатомии, важные для понимания всех разнообразных форм закрытия кишки.

Патологическая анатомия

Прежде всего следует подчеркнуть, что не всякая задержка в продвижении кишечного содержимого зависит непременно от механического препятствия. Такие же последствия вызывает и паралич кишечника.

Таким образом механическому закрытию просвета кишек, т.е. закрытию кишки, вызванному органическим сужением, противопоставляют паралитическое или динамическое закрытие просвета кишек. Паралитический ileus наблюдается чаще всего при воспалении брюшины (см. ниже).

Переход воспалительного процесса с серозной оболочки на мышечную, или быть может токсическое действие на мышечные волокна, оказываемое воспалительными химическими продуктами, нередко вызывает паралич мускулатуры кишечника со всеми его последствиями.

Подобные состояния, истолковать которые нелегко, наблюдаются также после сильной травмы брюшной стенки, иногда после чревосечений, операций по поводу грыж, а также после тяжелых приступов почечной и печеночной колики. В этих случаях предполагают рефлекторное угнетение перистальтики кишек.

Более понятны сравнительно редкие случаи паралитического закрытия просвета кишек на почве эмболии art. mesenterica. Кроме паралитического признают еще существование спастического закрытия просвета кишек (при истерии, отравлении свинцом); но при истолковании подобных состояний следует быть очень осторожным.

Собственно механическая кишечная непроходимость (ileus) опять-таки разделяется на две важные группы:

  1. на простую закупорку кишек ileus ex ‘obturatione s. occlusione
  2. на странгуляционную отрезок кишек ileus e strangulation.

Значение этого подразделения заключается в том, что состояние стенки кишки при обеих формах этих патологий различно. При закупорке кишек (каловый застой, желчные камни и т. п.) питание кишечной стенки вначале не нарушается; напротив, при странгуляции в ущемленном (или инвагинированном) отрезке кишки развивается артериальное малокровие или венозный застой вследствие сдавливания приводящих и отводящих кровеносных сосудов.

Это и нарушает питание кишечной стенки. Последняя становится проницаемой для бактерий; кишка раздувается газами и может под конец омертветь или подвергнуться гангрене.

Большого внимания заслуживает состояние кишки выше места сужения. Вышележащие петли кишек большей частью растянуты газом и скопившимися каловыми массами. Однако следует подчеркнуть, что обильное жидкое содержимое, находящееся в кишках выше места сужения, вовсе не состоит исключительно из остатков пищи; это большей частью продукты транссудации и выделившийся кишечный сок.

Это кишечное содержимое очень быстро подвергается резкому гнилостному разложению. Если при этом образуется много кишечных газов, которые не всасываются, то выше места сужения часто развивается значительный метеоризм. При простом сужении от закупорки метеоризм распространяется почти на весь вышележащий отдел кишечника {застойный метеоризм).

Напротив, при всех сужениях на почве ущемления (см. выше) сначала вздувается лишь ущемленная кишечная петля, в которой нарушено кровообращение [местный метеоризм). Общий застойный метеоризм присоединяется к местному вздутию лишь в дальнейшем. В стенке всех кишечных петель, растянутых вследствие метеоризма, большей частью вскоре наступают тяжелые расстройства.

При застойном метеоризме стенка кишки растягивается, что и вызывает расстройство крово и лимфообращения; следует также иметь в виду раздражающее действие разлагающегося кишечного содержимого, а также чисто механическое давление застаивающихся каловых масс. При местном метеоризме в ущемленном отрезке кишки циркуляция страдает с самого начала.

Благодаря этому как выше места сужения, так и в самом ущемленном отрезке, и притом в последнем особенно быстро, развиваются воспалительные явления, которые могут закончиться ограниченным некрозом кишечной стенки. Кишечная стенка, претерпевшая описанные изменения, становится крайне проницаемой для бактерий и токсинов, и притом даже тогда, когда процесс и не доходит до настоящего разрыва и прободения.

Вследствие этого патогенные бактерии, а также гнилостное кишечное содержимое легко проникают в брюшную полость, и тяжелый гнойный или гнилостный перитонит становится неизбежным. Острый перитонит поэтому является частой находкой при вскрытии трупов лиц, погибших от непроходимости кишек.

Если сужение существовало долго, то в выше лежащих отделах кишечника, кроме признаков воспаления, большей частью обнаруживается и заметная гипертрофия мышечной оболочки, являющаяся следствием ненормально усиленной перистальтики, посредством которой кишка старалась преодолеть препятствие. Напротив, книзу от места сужения кишка представляется узкой, сократившейся и пустой.

Течение болезни и симптомы

Мы должны различать:

  • случаи быстро возникшей полной непроходимости кишек
  • случаи постепенного развития патологических процессов, где, хотя бы в течение короткого времени, можно отметить явления сужения просвета кишки.

Сужение кишек

Первыми из симптомов сужения кишек являются расстройства со стороны стула. Это наблюдается в особенности при раке и рубцовых стриктурах кишечника, реже при перетягивании кишки сращениями и тяжами на почве хронического перитонита, при сдавлении кишки извне и пр.

Сначала появляется запор; испражнения выделяются через более длинные промежутки времени, что часто сопровождается болями и жилением. При рассмотрении рака кишечника уже упоминали о том, что выделяющиеся испражнения иногда приобретают своеобразный сплющенный вид или состоят из небольших комков.

Но так как подобная форма кала, с одной стороны, встречается и при других недугах (при упорном, привычном запоре, при недостаточном введении пищи), а с другой стороны, иногда отсутствует и при наличии сужения, то не следует переоценивать ее диагностического значения.

В стуле нередко наблюдается примесь слизи и крови, что зависит от характера основной патологии. Но в некоторых случаях не бывает запора, вместо которого наступают продолжительные поносы, зависящие от катара слизистой оболочки кишек, расположенных выше места сужения.

На основании данных физиологии легко понять, что при сужениях тонких кишек, содержимое которых почти жидко, расстройства со стороны стула наступают не так легко, как при сужении толстой кишки, потому что в последней каловые массы уже приобрели более плотную консистенцию.

Объективное исследование живота часто дает важные и ценные указания. Живот обычно представляется вздутым вследствие метеоризма. Степень метеоризма сильно колеблется как в отдельных случаях, так и в разное время у одного и того же больного. Метеоризм иногда отсутствует, особенно при сужениях начальной части кишечника.

В таких случаях может развиться расширение желудка. Для большинства случаев сужения просвета кишечника весьма характерны усиленные пери­стальтические движения кишек, ясно заметные через брюшные покровы. Часто по временам вполне отчетливо выделяются очертания отдельных петель кишек, и в таких случаях’ иногда при вялых брюшных покровах удается прощупать уплотненную стенку кишки (напряжение кишки).

На основании места и направления видимых перистальтических движений иногда можно судить и о месте сужения. В общем можно принять за правило, что при сужении тонких кишек видимая перистальтика выражена значительно сильнее, чем при сужении толстой кишки. Чрезвычайно важные указания относительно места и степени сужения кишек может дать рентгеновское исследование.

Раздутые петли кишек, расположенных выше места сужения, часто можно хорошо отличить от ниже лежащих пустых петель, при чем в первых ясно заметны горизонтальные уровни жидкости, образованные застоявшимся кишечным содержимым.

В большинстве случаев стеноза кишек наблюдаются жестокие приступы коликообразных болей, нередко совпадающие с появлением видимых сокращений кишек. Исходное место болей приблизительно соответствует месту сужения, по крайней мере во многих случаях. При аускультации на передней стенке живота слышны многочисленные шумы урчания и плеска, иногда с ясным металлическим оттенком.

Нередко наблюдается повторная отрыжка, а изредка и рвота. Наконец следует отметить, заметно распространенную и усиленную пульсацию аорты, передающуюся через раздутые петли кишек. Это явление наблюдалось нами неоднократно.

Общее течение заболевания зависит от характера основного страдания. При этом наибольшее значение, конечно, имеет состояние кишечной мускулатуры выше места сужения. Постепенно гипертрофирующаяся мускулатура в течение некоторого времени еще может преодолевать сужение; но в дальнейшем наступает недостаточность мышечного слоя кишечной стенки, а вместе с нею и более тяжелые явления.

Этим и объясняется, что симптомы сужения кишек постепенно, а иногда и довольно быстро сменяются явлениями непроходимости кишек. Тогда развивается тяжелая картина острого внутреннего ущемления. При хронических сужениях кишек под влиянием различных причин нередки повторные приступы непроходимости, которые однако прекращаются, снова уступая место более простой картине сужения.

Наконец заслуживает внимания особое страдание (так называемая болезнь Пайра), возникающее вследствие селезеночного перегиба (flexurae coli sinisirae) под острым углом. Дело в том, что верхняя точка flex, lienalis coli часто не изменяет своего первоначального положения даже при значительном опущении поперечной ободочной кишки (coloptosis).

Если опущенная поперечная ободочная кишка впоследствии будет фиксирована или если образуются сращения в области перегиба, то это должно вызвать стойкое болезненное состояние, выражающееся отчасти в явлениях хронического сужения кишек, отчасти же в острых приступах непроходимости (коликообразные боли, рвота, метеоризм, чувствительность при давлении и вздутие слепой кишки).

Диагноз может быть поставлен наиболее точна на основании характерной рентгеновской картины. Общее течение страдания относительно благоприятно, особенно при правильном диэтетическом и своевременном хирургическом лечении.

Непроходимость кишек

Симптомы непроходимости кишек ( ileus miserere) либо развиваются постепенно из предшествующих явлений кишечного стеноза, либо наступают сразу в очень тяжелой и грозной форме.

Прежде всего мы рассмотрим картину острой непроходимости кишек, которая начинается внезапно, среди, казалось бы, полного благополучия или после незначительного недомогания. При этом наблюдается некоторое различие в проявлениях страдания, зависящее от характера болезненного процесса, лежащего в основе закрытия просвета кишек.

Если оставить в стороне ileus в связи с предшествующим перитонитом (паралитическая форма), то прочие формы острой непроходимости уместно разделить на две главные группы. В первой группе (ileus ex obturatione s. occlusione) имеется главным образом механическое закрытие кишки с последствиями этого; самая кишечная стенка не страдает в начале заболевания, по крайней мере в целом.

Сюда относится закрытие кишки на почве копростаза желчными камнями, в связи с предшествовавшим сужением на почве опухоли или рубца после язвы, вследствие сдавления извне и т. п.

Вторую группу составляет ileus е strangulatione, при чем в отшнурованной, перекрученной вокруг своего основания или ущемленной кишечной петле с самого начала развивается резкое расстройство циркуляции, вследствие чего эта кишечная петля вскоре воспаляется и становится проницаемой для бактерий и их токсинов. Именно в этих случаях к механическим последствиям непроходимости кишек весьма скоро присоединяются и симптомы общей интоксикации и септического перитонита.

Заболевание начинается большей частью внезапно; наступают более или менее жестокие коликообразные боли, которые обычно сосредоточиваются в области пупка. К болям присоединяется отрыжка, икота и рвота; явления эти становятся все более частыми и более мучительными. При выраженной картине тяжелой непроходимости кишек тяжесть состояния видна большей частью уже с первого взгляда.

У больного появляется брюшное лицо (facies abdominalisu):

  • глаза и щеки вваливаются
  • нос заостряется
  • все лицо, как и конечности, холодеет и приобретает землистосерую окраску
  • голос становится слабым и усталым, но сознание вполне сохраняется
  • язык сух, дыхание затрудняется вследствие высокого стояния диафрагмы
  • пульс част и мал и под конец едва прощупывается.
  • температура тела большей частью понижается
  • впрочем, если наступает воспаление брюшины, то температура может повыситься.
  • Выделение испражнений и газов совершенно прекращается, часто даже несмотря на появляющийся позыв наниз
  • отрыжка и рвота делаются постоянными.

Вначале наблюдается лишь чисто рефлекторная рвота, особенно при остром ущемлении. Но если илеус длится уже некоторое время, то рвотные массы принимают свойства кала, что весьма характерно для непроходимости кишек (каловая рвота). Рвотные массы приобретают все более и более явственно гнилостный, каловый запах и в конце концов вполне походят на испражнения при поносах.

Как уже было сказано выше, при этом происходит гнилостное разложение кишечного содержимого, застаивающегося выше места сужения. Возможно, что поступление этих масс в желудок вызывается антиперистальтическими движениями. По существу здесь имеется простой застой и срыгивание, как бы переливание через край содержимого из переполненных петель кишек в желудок, так как привратник постепенно уступает усиливающемуся напору со стороны тонкой кишки.

Исследование живота имеет громадное значение. Живот большей частью вздут газами, но этот метеоризм в каждом отдельном случае представляет некоторые особенности. При низко распэложенном сужении толстой кишки сначала раздувается ободочная кишка; соответственно своему анатомическому положению она выступает в виде более или менее резко отграниченного толстого, длинного выпячивания.

С другой стороны, при непроходимости тонких кишек метеоризм развивается в большей степени в средних частях брюшной полости. Но особенно важно помнить об уже ранее отмеченном различии между более общим застойным метеоризмом и местным вздутием кишек. При остром ущемлении путем тщательной сравнительной пальпации иногда удается в начале заболевания обнаружить ограниченное вздутие, вызванное ущемленной кишечной петлей.

Эта раздутая и фиксированная кишечная петля совершенно не перистальтирует и находится в полном покое. Иногда же выступает не самая ущемленная кишечная петля, а выше лежащая петля, растянутая вследствие застойного метеоризма. Легкими механическими раздражениями в ней можно вызвать слабые перистальтические движения и состояние напряжения.

По мере нарастания прочих явлений усиливается и метеоризм, он становится более равномерным; а при явлениях перитонита он принимает разлитой характер. Данные перкуссии зависят от растяжения кишек газами и от образования в брюшной полости выпота, образующегося в дальнейшем. Если возможно рентгеновское исследование кишечника, то оно часто дает ценные указания.

Начальная жестокая боль в животе бывает чаще всего при остром ущемлении кишек. В дальнейшем появляются либо более продолжительные боли, либо приступы коликообразных болей, которые редко удается точно локализовать.

В случаях со смертельным исходом боли часто совершенно прекращаются с наступлением общего паралича кишечника. При кишечной непроходимости надавливание на живот обычно не болезненно или даже слегка успокаивает боли. Живот становится весьма чувствительным при давлении лишь с развитием перитонита.

Мочеотделение при закрытии кишек значительно понижается вследствие недостаточного всасывания и потери воды организмом в результате экссудации в кишечник или в брюшную полость. Скудная моча нередко содержит белок, цилиндры и кровяные тельца. Большое значение имеет повышенное содержание индикана в моче.

Проба на индикан в моче

Проба на индикан производится следующим образом:

  • смешивают мочу примерно с 10 каплями 10% раствора свинцового сахара, от чего выпадает ряд препятствующих пробе веществ
  • после этого мочу фильтруют и фильтрат смешивают с равным объемом концентрированной соляной кислоты
  • затем по каплям добавляют слабый раствор хлорной извести до тех пор, пока не получится maximum синего окрашивания смеси
  • При этом пробу надо производить осторожно, так как избыток хлорной извести разлагает индиго. Если теперь осторожно перемешать мочу с несколькими кубическими сантиметрами хлороформа, то он окрашивается в синий цвет, очень хорошо заметный, если моча содержит сколько-нибудь значительное количество индикана.

В кишечном содержимом, застаивающемся выше места сужения, в результате гниения белков образуются в значительных количествах индол, фенол и пр. Индол выделяется в виде индикана. Резкая индиканурия встречается преимущественно при сужениях тонких кишек, потому что в толстых кишках белки, дающие продукты гниения, содержатся большей частью лишь в ничтожном количестве.

Иногда при тяжелой форме ущемления наблюдается и так называемая реакция Розенбаха  (Rosenbach), заключающаяся в темнокраснсм окрашивании и образовании фиолетовой пены при медленном прибавлении к кипящей моче нескольких капель азотной кислоты.

Общее течение болезни

Общее течение и продолжительность заболевания при непроходимости кишек, разумеется, бывают весьма различны в зависимости от основного страдания. Выше мы уже говорили о практически важном разграничении между закупоркой кишки, с одной стороны, протекающей сравнительно медленно и лишь позднее вызывающей тяжелую картину непроходимости с общим коллапсом и явлениями перитонита, и ущемлением кишки, с другой стороны, принимающим угрожающий характер значительно быстрее.

Наиболее тяжелые формы могут закончиться смертельно уже через 2 — 3 дня. Обыкновенно заболевание длится около недели. При простой закупорке, а также в случаях непроходимости, постепенно развившейся на почве сужения, заболевание может продолжаться значительно дольше.

Главная опасность заключается, с одной стороны, в отравлении организма всасывающимися продуктами гниения и в зависящем от этого паралича сосудодвигателей и сердца, а с другой стороны — во вторичном перитоните. Большинство тяжелых случаев заканчивается смертельно.

Выздоровление помимо оперативного вмешательства — возможно даже после самых грозных явлений, но это случается редко. Излечением чаще заканчиваются случаи непроходимости на почве закрытия кишек. Ущемившиеся желчные камни, скопившиеся массы кала и т. п. могут выделиться, вслед за чем тяжелые явления исчезают.

Выше уже было упомянуто, что при инвагинации излечение может наступить в результате отторжения гангренозного внутреннего отрезка кишки. Возможно, что и внутренние ущемления могут снова расправиться, если только в ущемленных петлях кишек не произошли резкие нарушения питания. С развитием общего перитонита выздоровление становится невозможным. Ввиду трудности точного диагноза, оценка каждого отдельного случая в смысле предсказания часто бывает неопределенной.

Отдельные случаи непроходимости кишек

Описание клинических явлений при всех отдельных формах сужения и непроходимости кишек привело бы нас только к повторениям. Истолкование каждого отдельного случая основывается прежде всего на возможно тщательнее собранном анамнезе, который часто может дать довольно ценные указания (желчнокаменная болезнь и прочие перенесенные заболевания, быстрое или медленное начало и пр.).

При объективном исследовании сначала обследуют все наружные грыжевые ворота (паховой и бедренный каналы, пупок). Затем производится внимательный осмотр и ощупывание живота, при чем нужно обращать особое внимание на ограниченное вздутие отдельных петель кишек, на видимую перистальтику, на местную чувствительность при давлении и пр.

При непроходимости нижних отделов ободочной кишки метеоризм развивается главным образом в боковых частях живота соответственно анатомическому положению толстой кишки. В этом случае при закрывающейся баугиниевой заслонке может сильно раздуться и слепая кишка. Если непроходимы тонкие кишки, то они растягиваются газами, и метеоризм появляется в средних частях живота.

При ущемлениях развивается местный метеоризм соответственно ущемленной кишечной петле, в области которой нередко выслушиваются металлические шумы. Рвота в одних случаях носит рефлекторный характер; она наступает и при пустом желудке и часто связана с коликообразной болью.

Этот вид рвоты наблюдается в самом начале развития острой непроходимости на почве ущемления. В других случаях наблюдается рвота от застоя, наступающая лишь тогда, когда отделы кишечника выше непроходимого места, а затем и желудок „переполняется до краев» в результате секреции и транссудации.

Различия между закупоркой и ущемлением

Признаки различия между закупоркой и ущемлением сводятся главным образом к следующему:

  • Закупорка кишек
  • Явлений коллапса вначале не наблюдается. Они развиваются лишь позже и притом медленно. Пульс долгое время остается полным. Сильные боли редко наблюдаются вначале заболевания.
  • Рвота появляется лишь в дальнейшем (застойная рвота).
  • Метеоризм вскоре становится разлитым. Скопления житкости в брюшной полости большей частью не бывает
  • Ущемление
  • С самого начала тяжелый коллапс, брюшное лицо (facies abdominalis). Малый, частый пульс. Часто — жестокие начальные боли, которые не прекращаются и в дальнейшем.
  • Начальная (рефлекторная) рвота. В дальнейшем также рвота от застоя. Вначале местный метеоризм в ущемленном отрезке кишки, позднее развивается застойный метеоризм.
  • Ничтожная экссудация в брюшную полость часто наблюдается из ущемленной кишечной петли.

Относительно различия между сужением толстых и сужением тонких кишек следует еще заметить, что особое вздутие средней части живота, заметные глазом энергичные перистальтические движения многих петель кишек, рано появляющаяся каловая рвота и резкая реакция мочи на индикан говорят за сужение в тонких кишках; напротив, для сужения толстых кишек более характерны вздутие живота, соответствующее анатомическому положению ободочной кишки (боковой метеоризм), слабая видимая перистальтика, а также позднее наступление рвоты и тяжелых общих явлений.

В отдельных случаях, при низко расположенных сужениях, картину удавалось выяснить при раздувании толстой кишки воздухом. Некоторые выводы можно иногда сделать и на основании количества жидкости, которое удается ввести в прямую кишку.

Никогда нельзя пренебрегать исследованием через прямую кишку и через влагалище. Рентгеновское исследование открыв ет важные изменения. К дифференциальному диагнозу между непроходимостью кишек и разлитым перитонитом мы еще возвратимся при рассмотрении этого последнего.

Из особых форм непроходимости кишек, ввиду их практической важности, мы еще отметим следующие три: внедрение кишки у детей, заворот сигмовидной кишки и закупорку калом.

Внедрение кишки (интуссусцепция) наблюдается главным образом у детей моложе 10 лет и вообще является самой частой причиной непроходимости кишек у детей. Оно начинается большей частью довольно остро и притом резкими коликообразными болями в животе.

Вскоре появляются жидкие, кровянисто-слизистые или даже почти чисто кровавые испражнения, происходящие из ущемленного отрезка кишки. Часто наблюдается сильное жиление при открытом заднепроходном отверстии.

Выше уже было упомянуто, что внедренный отрезок кишки иногда можно ошупать пальцем, введенным в прямую кишку. При пальпации снаружи по ходу ободочной кишки иногда прощупывается колбасовидная опухоль, образованная внедренной кишкою. Дальнейшее течение заболевания соответствует картине закупорки кишки. Нужно только заметить, что при чаще всего наблюдаемом инвагинации (invaginatio ileo-coecalis) каловая рвота обыкновенно наступает сравнительно поздно.

Непроходимость кишечника на почве скопления каловых масс

Непроходимость кишечника на почве скопления каловых масс наблюдается главным образом у пожилых лиц, уже до того времени страдавших привычным запором. Тяжелые явления начинаются среди полного благополучия.

В левой подвздошной яме появляется жестокая боль. Растянутая газами кишечная петля становится заметной при осмотре, плотной на ощупь и тянется из левой подвздошной ямы кверху в сторону диафрагмы. Вскоре присоединяется общий метеоризм.

Из заднего прохода иногда выделяются небольшие количества крови. Если каловая рвота и появляется вообще, то только поздно. Количество жидкости, которое можно ввести в прямую кишку, ничтожно. Прочие явления соответствуют обычной картине внутреннего ущемления.

Наконец следует еще упомянуть о практически важной форме непроходимости, возникающей на почве обильного скопления в прямой кишке залежавшихся каловых масс. Подобные скопления кала, иногда достигающие чудовищных размеров, наблюдаются чаще всего у старых женщин, уже до того времени страдавших привычным запором, или при запоре, зависящем от какой-нибудь другой причины.

В этих случаях после продолжительных легких продромальных явлений довольно быстро развивается тяжелое заболевание, вполне напоминающее картину внутреннего ущемления: жестокие, иногда коликообразные боли в животе, большая чувствительность вздутого живота, резкий коллапс, упадок сил, малый пульс, холодный пот, рвота и т. д.

Если в подобном случае пытаются поставить клизму, то вода почти не входит в прямую кишку. Введенный палец обычно уже над самым сфинктером наталкивается на плотные массы старого кала, и обычно ничего не остается другого, как удалить хотя бы часть старых комьев кала. Лишь после этого путем часто повторяемых клизм и слабительных удается устранить скопления кала, иногда достигающие невероятных размеров; этим быстро достигается излечение.

Лечение

Как только врач установит опасные признаки непроходимости кишек, очередной задачей является самое внимательное исследование, чтобы можно было поставить по возможности точный диагноз и решить вопрос, не доступно ли сужение прямому лечению. Ущемленные наружные грыжи требуют специального лечения по правилам хирургии.

При сужениях от закупорки (желчные и кишечные камни, инородные тела) в некоторых случаях можно оказать правильную помощь путем осторожного назначения слабительных.

Удаление кала большей частью приходится начинать пальцами или инструментом (корнцангом, ложкой). Затем применяются большие клизмы из чистой или мыльной воды, или растительного масла, которые часто необходимо повторять 4-5 раз в день, пока они не увенчаются достаточным успехом. При этом лучше всего пользоваться воронкой и желудочным зондом (газоотводная трубка), который вводят возможно выше. Для усиления действия внутрь назначают слабительные, особенно касторовое масло, александрийский лист, слабительные соли.

При сужениях прямой кишки на почве рубцов и новообразований во многих случаях также возможно местное хирургическое лечение. Кроме того, в этих случаях очень важно бороться с накоплением кала. Случаи invaginatio ileo-coecalis, в которых передний конец ввернувшейся подвздошной кишки достиг прямой кишки, также можно подвергнуть местному лечению.

Можно пытаться произвести частичное вправление посредством желудочного зонда, на конце которого укреплена губка. Старые врачи предлагали для этой цели вдувания воздуха (посредством меха). В этом случае лучше применять большие клизмы из теплой воды, которые иногда повидимому оказывают благоприятное механическое действие.

При наличии признаков более или менее хронического сужения кишек лечение может вначале заключаться лишь в назначении соответствующей диеты (жидкая пища и каши, дающие мало кала) и в легких слабительных. Кроме того, применяются согревающие компрессы или грелки. Но все эти способы лечения допустимы лишь до выяснения диагноза, после чего больного нужно передать в руки хирурга.

При острой непроходимости кишек лечение также стало почти исключительно хирургическим. Во всех современных больницах при острой непроходимости кишек больного помещают непосредственно в хирургическое отделение. Мы здесь не станем описывать способов хирургического лечения. Чем раньше будет произведено оперативное вмешательство, тем больше шансов сохранить жизнь тяжелому больному.

Все, что мы еще можем сказать о внутреннем лечении при непроходимости кишек, имеет разве только историческое значение и применяется лишь в тех случаях, когда почему-либо невозможно хирургическое вмешательство. Само собою разумеется, что больной должен соблюдать полный покой. Вначале следует, там, где это возможно, совершенно воспретить дальнейший прием пищи. Мучительную жажду утоляют небольшими глотками холодного чаю без сахара.

Если назначение слабительных внутрь встречает некоторые возражения, то большие водяные клизмы во многих случаях заслуживают широкого применения. Их следует повторять с осторожностью, но настойчиво и часто: при этом благоприятный результат получается в тяжелых случаях.

Как только появилась частая рвота с каловым характером, обязательно следует промывать желудок. Через зонд из желудка часто выделяются большие количества зловонной жидкости; вполне понятно, что освобождение желудка от обременяющего его содержимого может способствовать появлению усиленной перистальтики.

Промывания желудка большей частью приносят значительное облегчение даже в тех случаях, когда происхождение сужения исключает возможность окончательного выздоровления.

Можно испробовать согревающие компрессы или — еще лучше — горячие влажные обертывания всего живота.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.