Рак кишечника

Рак кишечника — развивается значительно реже, чем рак желудка. В практическом отношении это все-таки весьма важное заболевание, потому что излечение возможно лишь при правильном и притом — раннем распознавании. Из всех отделов кишечника чаще всего наблюдается поражение прямой кишки.

Этиология

Исходным местом для развития рака по-видимому нередко являются язвенные и рубцовые процессы в прямой кишке. Следующее место по частоте принадлежит раку толстой кишки, особенно раку слепой кишки, Сигмовидной, а также у места перегиба толстой кишки.

Интерес представляет встречающееся иногда развитие рака слепой кишки на почве рубца от старой, большей частью туберкулезной язвы. В тонких кишках рак наблюдается значительно реже, но все же развивается на всем протяжении тонких кишек, в двенадцатиперстной — особенно часто в области papilla duodenalis.

В большинстве случаев рак кишечника представляет кольцеобразную опухоль, распространяющуюся на всю окружность кишки. Ограниченное кольцевидное сужение кишки особенно часто вызывается небольшими, плотными скиррами. Сосочковые разрастания более разлитого характера, захватывающие значительные участки кишечника, наблюдаются реже.

Мозговидный рак кишечника может давать большие, мягкие и рыхлые опухоли, нередко выдающиеся в его просвет и напоминающие цветную капусту. На внутренней поверхности новообразования часто наблюдается довольно значительный распад, вследствие которого возникают глубокие изъязвления.

Часто обнаруживаются метастазы в других органах (в лимфатических железах, печени, на брюшине и пр.). С другой стороны, следует заметить, что именно при раке кишечника метастазы нередко совершенно отсутствуют; это обстоятельство имеет большое практическое значение в связи с оперативным лечением. Выше места сужения раковой опухолью кишка обычно представляется расширенной, ее мышечная оболочка — утолщенной, а слизистая — воспаленной или изъязвленной под влиянием застаивающихся каловых масс.

По своему гистологическому строению рак кишечника всегда оказывается цилиндроклеточным; в одних случаях он отличается заметным железистым строением ( аденокарцинома), в других случаях наблюдаются и прочие формы рака (скирр, мозговик, студенистый тон).

Скирр дает большей частью мелкие, плотные, медленно растущие опухоли с наклонностью к рубцовому сморщиванию. Мягкий мозговидный рак отличается более быстрым ростом и может давать большие опухоли; он может сопровождаться язвенным распадом, кровотечениями, прободениями и вторичными нагноениями.

Подобно прочим раковым заболеваниям, рак кишечника встречается преимущественно в пожилом возрасте, но отнюдь не исключительно.

Клинические симптомы рака кишечника

Клинические симптомы рака кишечника лишь в некоторой части случаев бывают настолько выражены, что на основании их возможно с уверенностью распознать страдание. Клинические явления различны в зависимости от различного местоположения самого новообразования и от его склонности к образованию сужения, с одной стороны, или к распаду, с другой стороны.

Рак прямой кишки обычно начинается расстройствами со стороны дефекации (жиление) и болями в крестце или в прямой кишке, вначале появляющимися лишь при дефекации; в дальнейшем они приобретают почти постоянный характер. Расстройства со стороны стула вначале заключаются, казалось бы, в простом запоре.

Нередко наблюдается учащенный позыв на низ, при чем всегда выделяются лишь небольшие количества кала в виде комков. Постепенно появляются болезненные тенезмы. Боли часто отдают в окружающие части, в крестец, в нижние конечности, в половые органы и пр. Местные симптомы постепенно все более и более усиливаются, в стуле часто появляется примесь слизи и крови поносы чередуются с продолжительными запорами.

Довольно часто раки прямой кишки остаются нераспознанными и принимаются за дизентерийные заболевания кишек. При этом больные истощаются и становятся все слабее и слабее. С другой стороны, следует отметить, что рак прямой кишки может существовать от 1 до 2 лет и более без того, чтобы такие лица чувствовали себя больными и менялись с внешней стороны.

В тяжелых случаях в конце концов развивается весьма тяжелая клиническая картина. Нередко наступает полный парез жома заднего прохода, так что из полуоткрытого заднепроходного отверстия постоянно вытекает слизисто — кровянистая жидкость. В других случаях сильнее выражены явления сужения: вздутие живота, особенно на протяжении толстых кишек до области слепой кишки, боли, отрыжка и пр.

Полная закупорка прямой кишки плотными массами кала и т. п. может вызвать кишечную непроходимость (ileus). Диагноз рака прямой кишки почти всегда легко поставить на основании исследования пальцем прямой кишки. Об этом исследовании нельзя забывать ни в одном мало-мальски подозрительном случае, так как иначе рак прямой кишки легко проглядеть.

Наружные геморроидальные узлы, часто развивающиеся при раке прямой кишки, не должны удерживать врача от внутреннего исследования. При наличии рака палец, введенный в прямую кишку, ощущает бугристое плотное новообразование, протяжение которого, подвижность, а также возможное прорастание в соседние органы (влагалище, мочевой пузырь, крестец) также можно определить с некоторой вероятностью.

Следует различать высоко расположенный рак прямой кишки, большей частью разрастающийся сильно, и низко расположенный рак, обычно носящий кольцевидный характер. Исследование при помощи зеркала (ректоскоп) способствует более точному диагнозу. В результате распада новообразования иногда наблюдается прободение в названные соседние органы и зависящие от этого легко объяснимые последствия (цистит, гнойные выделения из влагалища и т. п.). Может наступить и прободной перитонит. Вторичные раковые узлы наблюдаются особенно часто в печени, в брюшине и т. д.

Рак ободочной кишки, как правило, в течение долгого времени вызывает лишь весьма неопределенные симптомы, с трудом поддающиеся истолкованию. Эти симптомы заключаются главным образом в расстройствах со стороны стула, в не поддающемся лечению запоре, в тупых болях в животе и в постепенно нарастающих общем истощении и слабости. По мере роста новообразования большей частью появляются приступы коликообразных болей, которые постепенно, а иногда и довольно быстро, могут усилиться и привести к полной картине кишечного стеноза (запор, выраженная заметная глазом перистальтика, вздутие живота).

Однако рак кишек может существовать в течение многих месяцев, не вызывая запоров. Больной редко может точно сказать, где у него болит; все же главное место болей, а особенно местная чувствительность при давлении иногда является некоторым указанием на местоположение новообразования. Наибольшая болезненность отмечается нередко в области пупка. При раке толстой кишки довольно часто наблюдается и рвота.

Рвотные массы вначале состоят из желудочного содержимого, слизи и желчи, а в дальнейшем — по мере усиления кишечного сужения — они могут принять и каловый характер. В некоторых случаях испражнения приобретают своеобразную форму; они напоминают ленты или состоят из своеобразно сдавленных мелких комков, имеющих некоторое сходство с овечьим калом.

В стуле нередко обнаруживается примесь слизи, гноя, а также крови. Особое диагностическое значение имеет продолжительное содержание крови в стуле, иногда выражающееся в примеси к испражнениям кровянистых и слизисто-гнойных масс. Однако даже и однократное кишечное кровотечение у человека, всегда считавшегося здоровым, должно возбудить подозрение о раке кишек.

Пру мягких раковых опухслях толстой кишки, склонных к распаду, явления сужения нередко совершенно отсутствуют, и на первый план выступают непрекращающиеся поносы, при чем испражнения бывают зловонными и кровянисто-слизистыми. В очень редких случаях в стуле можно обнаружить отделившиеся частицы новообразования.

При раке кишечника местные симптомы нередко совершенно отступают на задний план, и лишь нарастающая общая слабость и резкое усиливающееся малокровие заставляют подозревать тяжкое заболевание,истинная природа которого часто остается нераспознанной в течение долгого времени, потому что даже самое внимательное исследование брюшной полости в начале заболевания часто остается безрезультатным.

Иногда, разумеется, новообразование удается прощупать через брюшную стенку; при тщательной пальпации обеими руками оно определяется в виде заметной опухоли. Чаще всего удается прощупать опухоли слепой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной, в то время как раковые опухоли flexurae coli dextrae и flexurae coli sinistrae часто бывают прикрыты печенью или селезенкой.

Раковым опухолям кишечника свойственна иногда довольно значительная пассивная подвижность и смещаемость под влиянием собственной тяжести, скопившихся каловых масс и т. д. Наибольшей подвижностью отличаются раковые опухоли тонких кишек и опухоли поперечной ободочной кишки; опухоли слепой кишки, flexurae coli dextrae и flex, coli sin. большей частью слабо подвижны.

Дыхательная подвижность, как правило, отсутствует и иногда обнаруживается только при опухолях поперечной ободочной кишки. При пустом кишечнике большинство опухолей поперечной ободочной кишки прощупывается отчетливее, чем при наполненном. В отдельных случаях путем вдувания воздуха через прямую кишку легче локализовать новообразование.

В сомнительных случаях показано исследование в теплой ванне или еще лучше — под наркозом. Рак толстой кишки легко смешать с карциномой желудка, сальника, брыжеечных лимфатических желез, почек и т. д. Особенно важно знать, что при раке кишечника прощупываемые опухоли соответствуют часто не самому новообразованию, а плотным каловым массам, скопившимся над этим последним.

Подобные каловые опухоли могут служить источником самых разнообразных ошибок как относительно локализации, так и относительно размеров новообразования. В таких случаях вопрос решается только на основании более продолжительного наблюдения, а также на основании действия слабительных и клизм. К смешению с карциномой кишечника могут дать повод и обыкновенные каловые опухоли, не связанные с каким-либо другим заболеванием кишечника.

По мере роста новообразования явления кишечного сужения все более и более выступают на первый план, появляются колики, рвота, заметные на глаз вздутие отдельных кишечных петель, вздутие и перистальтика кишечных петель, расположенных выше места сужения. В случае изъязвления опухоли явления сужения могут на некоторое время снова уменьшиться.

В редких случаях раковая опухоль ободочной кишки может вызвать прободение в желудок с образованием желудочно-кишечного свища, рак сигмовидной кишки может прорваться в мочевой пузырь, прорыв в брюшную полость может повести к развитию вторичного ограниченного или общего воспаления брюшины. Важное диагностическое значение имеют метастазы (в лимфатических железах, в печени и т. д.).

Небольшие ограниченные раковые опухоли (напр. сигмовидной кишки) могут дать распространенные метастазы с тромбозом нижней полой вены и т. д. Рак слепой кишки иногда трудно отличить от опухолей, вызванных хроническим аппендицитом и перитифлитом; его можно смешать и с ограниченным хроническим туберкулезом, а также с актиномикозом илеоцекальной области.

На мысль о раке наталкивают прежде всего возраст больного, общее течение болезни, нарастающее ухудшение состояния больного, а иногда и появившееся припухание паховых лимфатических желез. В Лейпцигской хирургической клинике наблюдался случай прорыва через кожу рака, исходящего из червеобразного отростка.

При раке тонкой кишки, встречающемся редко, прощупываемая опухоль отличается особенно большой подвижностью. Рак тонкой кишки вызывает симптомы медленно усиливающегося кишечного сужения (см. ниже). Рак двенадцатиперстной кишки во многих отношениях напоминает рак желудка, особенно рак привратника.

Он приводит к сужению двенадцатиперстной кишки и вследствие этого к расширению ее выше лежащего отдела, к расширению желудка и к вытекающим из этого явлениям. Рак, расположенный в области papilla duodenalis, большей частью вызывает резкую и стойкую желтуху.

При диагностике всех случаев новообразований в прямой кишке или сигмовидной чрезвычайно важное значение приобрело наряду с исследованием при помощи ректоскопа также и рентгеновское исследование. Многие случаи, истолкование которых раньше было крайне затруднительно, могут быть теперь сравнительно рано правильно распознаны.

Дело лишь в том, чтобы всегда вовремя подумать о возможности рака кишечника и сообразно с этим направить дальнейшее исследование. Иной раз может помочь ранней диагностике пробная лапаротомия.

Если раковую опухоль нельзя удалить оперативным путем, то течение всех форм рака кишечника абсолютно неблагоприятно. Иногда заболевание может длиться и довольно долго, даже 2 — 3 года. Зато в других случаях явления, характерные для этого заболевания, наблюдаются относительно недолго (несколько месяцев или даже недель), очевидно потому, что рак развивался, не вызывая симптомов.

Вовсе нередки случаи, когда в основе якобы остро развившейся кишечной непроходимости лежит рак кишечника. О такой возможности всегда следует думать при повторных приступах явлений непроходимости кишечника, особенно у пожилых лиц. Но большинство случаев протекает под видом более или менее быстро развивающегося стеноза кишечника, который может привести к почти полной непроходимости.

Смерть при раке кишечника связана либо с нарастающим общим истощением больного, либо с прободением раковой опухоли и последующим смертельным гнойным воспалением брюшины. Смерть может наступить также в связи с гнилостным воспалением окружающей соединительной ткани, флебитом и пиемией.

Лечение

Действительное лечение при раке кишечника возможно только хирургическим путем. При не особенно высоко расположенных и не слишком далеко зашедших раковых опухолях прямой кишки оперативные результаты вполне благоприятны. Много случаев стойкого излечения после резекции наблюдалось и при прочих формах рака кишечника.

Если же хирургическое вмешательство невозможно, то лечение может быть только симптоматическим: соответствующая диета, легкие слабительные и наркотические средства, согревающие компрессы и т. д. Если раковую опухоль прямой кишки невозможно удалить оперативным путем, то можно испробовать лечение лучистой энергией (лучи Рентгена, радий) — химиотерапия

Для полноты изложения упомянем о весьма редких саркомах, исходящих из подслизистой, и о лимфосаркомах, развивающихся из лимфатических фолликулов кишек, преимущественно тонких. Оба вида новообразования обнаруживают наклонность распространяться в виде муфты на значительные участки по ходу кишечной петли.

Они большей частью вызывают не сужение просвета кишки, а, напротив, иногда даже расширение пораженного отрезка. Развивающаяся опухоль в конце концов часто достигает значительных размеров. Из симптомов следует отметить общую слабость и малокровие, а также небольшие повышения температуры; эти общие явления большей частью преобладают над местными. Заболевание быстро приводит к смерти (в течение 0,5-1 года).

Довольно большое практическое значение имеют полипы кишечника (аденомы, фибромы и липомы). При локализации в прямой кишке они вызывают явления хронического проктита: изменения со стороны стула, тенезмы, кровотечения. Их можно обнаружить при исследовании прямой кишки пальцем или зеркалом. Полипы, расположенные высоко, могут повести к явлениям сужения, непосредственно закупоривая просвет кишки или способствуя инвагинации.

Иногда наблюдаются распространенные множественные полипы (polyposis intestini s. coli), вызывающие тяжкое страдание. Кишечные полипы могут быть исходным местом для развития рака. Миомы и фибромы наблюдаются в кишечнике нередко; при этом некоторые из них развиваются в виде полипов, прорастающих в просвет кишки, другие же образуют довольно большие круглые опухоли, исходящие из серозной оболочки и разрастающиеся кнаружи.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.