Аппендицит перерастающий в перитифлит

Аппендицит и перитифлит - lifemed24.com

Этиология и патологическая анатомия

Из числа разнообразных заболеваний отдельных частей кишечника особое место занимает воспаление слепой кишки и ее окружности. Преобладающее большинство острых воспалительных процессов в илеоцекальной области исходит из червеобразного отростка, или так называемого appendix’а.

Этот рудиментарный отдел кишечника, лишенный физиологического значения, играет в патологии видную роль. Червеобразный отросток не без основания сравнивают с миндалинами, в которых, как известно, возбудители воспаления поселяются также чрезвычайно легко. Это сравнение тем уместнее, что слизистая червеобразного отростка чрезвычайно богата железистой тканью (лимфатическими фолликулами).

Далее, узость просвета отростка, характер его прикрепления к слепой кишке, частота различных искривлений его и аномалий положения объясняют нам, почему в нем легко может скопляться секреторное отделяемое и задерживаться содержимое его и почему патогенные микроорганизмы могут легко осесть в его узком канале. Art. appendicularis, представляющая ветвь art. coecalis, не образует анастомозов с другими артериями, т.-е. является „конечной»; это обстоятельство также создает почву для развития воспалительных процессов.

По почину Зонненбурга (Sonnenburg), Шпренгеля  (Sprengel) и др. принято различать appendicitis simplex и appendicitis gangraenosa s. perforativa. При простом аппендиците воспаление ограничивается лишь самым отростком. Его слизистая представляется утолщенной, в толще ее имеются кровоизлияния; фолликулы припухают ( na. granulosa»); стенка отростка в целом инфильтрирована и плотна; серозная оболочка также большей частью заметно иницирована.

В самой стенке отростка иногда развивается флегмонозное нагноение (так называемый интрамуральный абсцесс), которое в свою очередь может привести к множественным мелким прободениям в просвет отростка.
С другой стороны, при настоящем прободном аппендиците на большем или меньшем протяжении, часто на конце отростка, развивается острый некроз или гангрена всей его стенки. Вследствие этого процесс распространяется за пределы отростка, и аппендицит переходит в перитифлит.

Соседние части брюшной полости могут представлять воспалительные изменения и без настоящей перфорации. По соседству с отростком образуются фибринозные наложения и спайки, а также небольшие серозные или серозно-гнойные выпоты. Но в более тяжелых случаях почти всегда имеется действительное прободение отростка.

Чем быстрее происходит некроз стенки и чем он распространеннее, тем возможнее острый общий перитонит. Но, как правило, вначале образуются спайки и сращения с соседними петлями кишек, так что чаще развивается лишь ограниченный перитонит. Ограниченное воспаление брюшины в области отростка принято называть перитифлитом, а внебрюшинное воспаление ретроцекальной соединительной ткани — паратифлитом.

Но это разделение не может быть строгим и лишено большого клинического значения. Во время операций иногда случайно устанавливали, что в некоторых редких случаях перитифлит может развиться от перфорации при язвенных процессах в самой слепой кишке.

Основные причины острого поражения отростка в сущности известны очень мало. Иногда по-видимому встречается гематогенная инфекция. Так, например, аппендицит развивается, по-видимому, в связи с предшествующей ангиной. В некоторых случаях нельзя совершенно отрицать и известного эпидемического распространения заболевания. В иных случаях острый аппендицит можно поставить в связь с легкой травмой.

Я, например, наблюдал несколько случаев аппендицита у детей, получивших во время игры ушибы области слепой кишки. Острые приступы весьма часто являются лишь обострениями хронического воспалительного процесса, подобно тому как острые холециститы и приступы желчной колики почти всегда развиваются на почве хронической желчнокаменной болезни.

Это сравнение тем уместнее, что образование конкрементов по-видимому играет роль и при заболеваниях червеобразного отростка. Если мы уже более не склонны приписывать каловым камням прежней роли, то, по моему мнению, все же нельзя совершенно отрицать их значение.

Из слепой кишки в червеобразный отросток иногда попадают небольшие количества кишечного содержимого, которые при известных условиях могут в нем задержаться, особенно вероятно в тех случаях, когда опорожнению отростка препятствует складка слизистой, находящаяся у места его впадения в слепую кишку (клапан Герлаха).

Жидкие составные части каловых масс, попавших в отросток, всасываются; в дальнейшем выделяются соли извести, вследствие чего образуются плотные мелкие каловые камни. Повод к образованию калового камня иногда вероятно дает и инородное тело, проникшее в червеобразный отросток (мелкие косточки плодов или семена).

Все же, предполагая инородное тело, нужно быть осторожным, так, как и каловые камни часто настолько округляются, что в прежнее время их часто по ошибке принимали за застрявшие вишневые косточки и т. п.

В некоторых случаях каловые камни могут пролежать в червеобразном отростке довольно долго, не вызывая вредных последствий. Но обычно они механически раздражают слизистую оболочку, вследствие чего она воспаляется; при этом часто развивается ограниченный некроз от давления и тем самым изъязвление слизистой червеобразного отростка.

Если каловый камень и не вызывает непосредственного некроза слизистой, то он все-таки может оказать вредное действие вследствие застоя секрета, скопления бактерий и т. п. При рубцевании язвы слизистой оболочки просвет отростка суживается; при этом может развиться водянка или — при наличии гнойного воспаления — эмпиема отростка.

Обычно воспаление распространяется с червеобразного отростка на близлежащие ткани. Это распространение воспалительного процесса зависит либо от того, что стенка отростка становится проходимой для бактерий и их токсинов, либо от прободения отростка, последнее наблюдается чаще и имеет большее значение.

Некроз стенки отростка непосредственно сопровождается внедрением бактерий и дальнейшим распространением воспаления. Характер возбудителей бывает различным. Вирулентные формы кишечной палочки наблюдаются по-видимому в более легких случаях. Диплококки и особенно стрептококки вызывают тяжелое поражение с быстрым распространением.

В воспаленном отростке нередко обнаруживали многочисленные экземпляры Oxyuris или Trichocephalus. В последнее время приписывается большое значение при возникновении аппендицита острицам.

Перитифлит наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Это страдание начинается часто уже у детей (приблизительно между 5 и 12 годами), а затем главным образом в возрасте от 18 и до 30 лет. В более позднем возрасте аппендицит наблюдается реже. По нашим наблюдениям, у мужчин перитифлит встречается значительно чаще, чем у женщин. В отдельных семьях возможно известное наследственное предрасположение к этому заболеванию.

Симптомы и течение болезни перитифлита

Перитифлит обычно развивается довольно остро. Больные, которые до сего времени чувствовали себя большей частью вполне здоровыми и к тому же обыкновенно не страдали запорами, внезапно начинают ощущать боли в илеоцекальной области; эти боли появляются либо без всяких видимых причин, либо после нагибания, поднятия тяжести, продолжительной ходьбы, а в редких случаях после травмы.

Нередко наблюдается и рвота; больные чувствуют себя разбитыми и лихорадят. Стул может быть задержан; в иных случаях кишечник действует правильно. Одни больные сразу ложатся в постель, а другие в течение нескольких дней переносят болезнь на ногах, пока болезненные явлений, а особенно боли не заставят их слечь.

Практически важно знать, что первоначальная локализация болей далеко не всегда соответствует анатомическому положению слепой кишки, так как положение червеобразного отростка подвержено значительным колебаниям. Больной нередко жалуется на боли в средней части живота или еще более влево или кверху.

Лишь в последующие дни боли сосредоточиваются в собственно илеоцекальной области. Боли часто отдают в крестец, в область мочевого пузыря или в бедра. При жестоких болях дыхание приобретает реберный характер и становится поверхностным, потому что всякий более глубокий вдох с участием диафрагмы усиливает боли.

При объективном исследовании, которое всегда требует сугубой осторожности, в илеоцекальной области большей частью уже в первые дни болезни обнаруживаются заметные объективные изменения. Уже при внимательном осмотре в илеоцекальной области часто можно заметить ограниченное выпячивание.

При пальпации на пораженной стороне отмечается прежде всего повышенное напряжение брюшной стенки, которое также выражается и в ослаблении брюшных рефлексов. Это рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки (так наз. defense musculaire) всегда является важным указанием на воспалительный процесс. Очень важное значение имеет наблюдаемая при глубокой пальпации чувствительность при давлении, которая в иных случаях может быть очень сильной, а в других сравнительно ничтожной.

Болевой точкой, типичной для аппендицита, считается участок, расположенный на 4 — 6 см внутри от spina ilei ant. sup. на линии, соединяющей эту последнюю с пупком. Многие врачи считают болевой точкой, наиболее характерной для аппендицита, то место, где линия, соединяющая spina ant. sup. с пупком, пересекает наружный край прямой мышцы (точка Мак-Бэрнея — Mac-Burney).

Боль нередко появляется лишь тогда, когда руку, нажимающую на брюшную стенку, быстро отнимают. Впрочем наибольшая болезненность локализуется не всегда в одном и том же месте. Иногда наиболее сильная боль ощущается более кзади, в поясничной области. В таких случаях следует думать скорее о ретроцекальных „паратифлитических (см. выше) абсцессах.

Наконец решающее значение имеет ощущение необычного сопротивления или, что почти всегда возможно, более или менее резко ограниченной воспалительно-экссудативной опухоли. Перитифлитическая опухоль образуется вследствие воспалительной инфильтрации червеобразного отростка и соседних частей, и скопления в правой подвздошной области серозного, фибринозного и фибринозно-гнойного выпота; в ее состав также входят склеившиеся петли кишек и части сальника.

Застоявшееся кишечное содержимое („каловая опухоль») иногда также может участвовать в образовании опухоли, но это в общем наблюдается редко. Для более точного отграничения перитифлитической опухоли я особенно рекомендую слабую толчкообразную пальпацию концами пальцев, положенных плашмя; пальпацию начинают слева и сверху и постепенно переходят в подвздошную область. Так наиболее удобно определить величину всей воспалительной опухоли.

В более легких случаях допустима и осторожная более глубокая пальпация. Чрезвычайно важно исследование per rectum, особенно во всех подозрительных случаях, когда пальпация снаружи дает неопределенные результаты. Я видел немало случаев, где при наружном исследовании не удавалось обнаружить выпота, в то время как через прямую кишку можно было явственно прощупать большую воспалительную опухоль.

Данные пальпации подкрепляются перкуссией, дающей соответственно участку поражения тимпанически-притупленный или резко притупленный звук. Но к данным перкуссии в общем следует относиться осторожно, так как они меняются в связи с различной степенью наполнения кишечника.

Кроме только что описанных местных симптомов, нужно внимательно наблюдать за прочими явлениями болезни. Чрезвычайно важное значение имеют общий вид и общее состояние больного. Пока у больного еще нет ни одного признака так наз. „facies abdominalis“ (см. главу о перитоните), можно с большой вероятностью предполагать ограниченный воспалительный процесс.

При оценке общего состояния больного сухость языка всегда является признаком, внушающим опасения, а влажный язык — благоприятным. Всегда необходимо тщательно следить за лихорадкой и за пульсом и изображать их графически. Некоторые случаи начинаются внезапным, довольно значительным повышением температуры (до 40°), сопровождающимся знобом; в других случаях лихорадка развивается несколько медленнее, но держится в течение ближайших 4—5 дней на умеренной высоте (38,5— 39,5°) и при покойном положении больного постепенно падает в течение нескольких дней.

Падение температуры происходит в форме более или менее продолжительного лизиса, но часто и почти критически. По истечении первых 3 — 4 дней все явления болезни нередко значительно ослабевают. В наиболее благоприятных случаях вслед за этим может наступить и выздоровление.

Но весьма часто наблюдается новое повышение температуры, требующее сугубой осторожности. Дело в том, что всякое новое повышение температуры на четвертый или на пятый день болезни указывает на ухудшение местного процесса, в частности на более сильное нагноение. Такого же внимания, как температура, заслуживает и состояние пульса.

Вначале частота пульса колеблется от 80 до 100. Более редкий пульс в общем всегда является благоприятным признаком, а учащение пульса — неблагоприятным. Частый, мягкий, а иногда и несколько аритмичный пульс часто свидетельствует о начинающейся септической инфекции.

Тяжелые случаи септического перитонита иногда протекают почти безлихорадочно, но зато при малом частом пульсе. В начале заболевания стул почти всегда задержан. Рвота часто наблюдается в начале заболевания, но может совершенно или почти совершенно отсутствовать в дальнейшем течении более легких форм страдания.

Частая отрыжка и рвота, вновь появившаяся в дальнейшем течении заболевания, являются неблагоприятными признаками, большей частью указывающими на более значительное поражение брюшины. В некоторых случаях наблю­дается временное затруднение мочеиспускания, так что мочу приходится выпускать при помощи катетера. Частый позыв на мочеиспускание наблюдается в таких случаях, когда абсцесс распространяется в сторону пузыря. В моче большей частью содержится индикан в заметном количестве.

При простом аппендиците без перитифлита в правой подвздошной области, разумеется, отсутствует всякая резистентность. Лихорадка, местная чувствительность, запор, напряжение мышц брюшной стенки и ограниченная боль при давлении являются наиболее существенными симптомами заболевания.

При податливых брюшных покровах иногда удается даже прощупать червеобразный отросток, особенно если больной поднимет вытянутую правую ногу, вследствие чего т. il opsoas сокращается и тем приподнимает отросток (Е. Рауг). Большинство случаев более тяжелого и затяжного аппендицита переходит в перитифлит с прощупываемым воспалительным экссудатом. В этом случае чрезвычайно важно решить вопрос, имеется ли у больного только фибринозно-серозный выпот или же развивается перитифлитический абсцесс.

Установлено, что в патологоанатомическом отношении большинство перитифлитов носит гнойный характер. Но практическое значение имеют прежде всего значительные гнойные скопления. При решении вопроса об абсцессе следует считаться главным образом с лихорадкой. Если эта последняя держится дольше 1 — 1,5 недели, то нагноение в вышей степени вероятно.

Более высокая лихорадка (40— 40,5°) дает право подозревать нагноение и в более раннем периоде, особенно при одновременном учащении пульса. Потрясающие знобы, которые, впрочем, наблюдаются далеко не часто, разумеется, непосредственно указывают на образование абсцесса. Местные явления мало облегчают распознавание нарыва.

Вначале едва ли можно определить ясное зыбление, так как абсцессы лежат глубоко и окружены инфильтрированной тканью. Во многих случаях точные результаты дает пробный прокол, но последний применяется в общем редко. Зато очень важно определить число лейкоцитов в крови (Curschmann). При нарастающем лейкоцитозе (16000-20000 лейкоцитов и более в 1 мм3) можно подозревать нагноение. Но и на этом симптоме можно основываться, разумеется, лишь в связи с прочими явлениями.

В отношении общего течения аппендицита и перитифлита молодые врачи обладают меньшим опытом, чем более старые поколения врачей, потому что в настоящее время большинство случаев аппендицита подвергается хирургическому лечению уже в самом начале заболевания.

Воспаление слепой кишки даже при наличии большого перитифлитического выпота протекает со многих случаях благоприятно и без хирургического вмешательства. При соответствующем лечении через несколько дней или через 1-11/2 недели явления ослабевают.

  • Постепенно уменьшается лихорадка;
  • нередко падение температуры происходит даже довольно быстро, почти критически;
  • воспалительная опухоль уменьшается; боли стихают;
  • налаживается правильный стул, и больной постепенно вполне выздоравливает.

В других случаях в течение болезни наступают многочисленные ухудшения, вследствие чего она затягивается на 2 — 3 недели и более. Но и в этих случаях полное выздоровление наступает без оперативного вмешательства еще достаточно часто. Относительно анатомических изменений во всех этих благоприятных случаях, разумеется, нельзя сказать ничего определенного.

Иногда дело вероятно и не доходит до образования значительного абсцесса; процесс ограничивается воспалительной инфильтрацией ткани; эта инфильтрация и подвергается обратному развитию. Возможно, что довольно часто развивается небольшой абсцесс, который самопроизвольно вскрывается в кишку, вероятнее всего в слепую, реже в другие петли кишек.

Нередко наблюдаемое критическое падение температуры с одновременным ослаблением всех прочих явлений, по моему мнению, особенно говорит в пользу подобного самопроизвольного опорожнения образовавшегося абсцесса. Обнаружить в испражнениях гной, конечно, почти никогда не удается, так как гнойные клетки изменяются на своем пути из толстой кишки в прямую. Небольшие ограниченные абсцессы, вероятно, иногда могут и рассосаться.

С другой стороны, нередок, разумеется, и неблагоприятный исход; этим и объясняется то обстоятельство, что перитифлит известен и не-врачам как опасное заболевание, чреватое неожиданностями. Наиболее опасны те случаи, когда обширное прободение отростка, наступающее еще до появления спаек, сразу влечет за собою разлитое септическое воспаление брюшины.

Такие случаи с самого начала производят очень тяжелое впечатление и кончаются смертельно в течение нескольких дней. Исходное место перитонита легко и совсем проглядеть. В других случаях заболевание начинается вполне безобидно, как простой аппендицит. Но на второй или третий день легкое заболевание почти внезапно принимает характер тяжелого общего перитонита, большей частью со смертельным исходом.

Случаи третьей группы начинаются не особенно тяжело; через несколько дней наблюдается значительное улучшение, позволяющее надеяться на самопроизвольный благоприятный конец. Но в дальнейшем наступает новое более или менее быстрое изменение к худшему: новое повышение температуры, рвота, раздражение брюшины и т. п.

Если своевременно не последует хирургическое вмешательство, то очень велика опасность общего перитонита вследствие прорыва образовавшегося гнойника в брюшную полость. В других случаях гнойник, предоставленный своей судьбе, пролагает себе другой путь. Он либо в конце концов вскрывается через брюшные покровы, либо опускается в подвздошную яму и паховую область и вскрывается в прямую кишку, мочевой пузырь и т. д.

Неоднократно также наблюдался переход воспалительного процесса на vena ileocoecalis с последующим пилефлебитом и метастатическими гнойниками печени. Большинство этих хронических случаев представляет затяжное заболевание типа септикопиемии, которое в настоящее время встречается уже редко благодаря успехам хирургии.

Соответственно происхождению воспалительного процесса (прободение кишки), при всяком большом гнойнике гной часто отличается зловонным гнилостным характером.

В единичных случаях острого перитифлита могут развиться явления кишечной непроходимости (см. ниже): значительное вздутие живота, частая отрыжка или даже рвота жидкими каловыми массами. Предполагать осложнения со стороны других органов приходится лишь в исключительных случаях.

Даже по окончании как тяжелого, так и более легкого приступа аппендицита иногда на продолжительный срок остаются некоторые расстройства: небольшие боли, особенно при движениях, запоры, нарушения общего состояния и т. д. Эти симптомы зависят большей частью от оставшихся сращений, перегибов кишечных петель и т. д. Но особенно важно то обстоятельство, что в червеобразном отростке, заболевшем однажды, воспалительный процесс может легко возобновиться. Этим и объясняется, что многие лица страдают приступами воспаления слепой кишки 3— 4 раза и более.

Распознавание перитифлита

Диагноз перитифлита в общем не представляет затруднений. Все же иногда приходится исключать острый приступ желчнокаменной болезни или правосторонней почечнокаменной колики. У женщин не всегда легок дифференциальный диагноз между перитифлитом и острыми воспалительными процессами в области матки (параметрит, оофорит и др.).

Неоднократно наблюдал боли в области слепой кишки при начинающейся крупозной пневмонии, так что сначала можно было предположить аппендицит.

И обратно, однажды в течение многих дней я принимал за начинающийся тиф перитифлит, развившийся у ребенка без значительных местных явлений; диагноз был поставлен позже на основании местных изменений. Наконец следует упомянуть об истерическом псевдоаппендиците. При отсутствии лихорадки, хорошем общем виде больного и при наличии общей истерии следует иметь в виду и эту возможность.

Главные трудности диагностики заключаются обычно в выяснении особых анатомических процессов, как-то; образования гнойника, его положения и т. д. Тщательное всестороннее исследование больного (также per rectum!) играет главную роль. Поскольку это относится к чрезвычайно важному вопросу о хирургическом вмешательстве, мы к этому еще вернемся при изложении лечения.

В редких случаях при хроническом течении перитифлит можно смешать с новообразованиями, особенно с карциномами, исходящими из слепой кишки или червеобразного отростка. Опухоли правой почки и правого яичника, а также натечные гнойники при спондилите в единичных случаях давали повод к ложному диагнозу.

Туберкулез, а в редких случаях и актиномикоз слепой кишки также могут напоминать перитифлит. Здесь следует еще раз напомнить о том, что в редких случаях просвет отростка может зарасти на каком-нибудь участке; в связи с этим развивается так наз. hydrops proc. vermiformis, вследствие чего в подвздошной области может образоваться значительная опухоль’.

Относительно предсказания нужно быть осторожным в каждом случае перитифлита, так как никогда нельзя предвидеть дальнейшего течения болезни. Острый приступ перитифлита оканчивается чаще всего благоприятно: большею частью встречаются более легкие случаи с ограниченным воспалительным процессом.

Если взять все случаи острого воспалительного заболевания в правой подвздошной области, то окажется, что 80-90% больных выздоравливают и без операции. Однако, несмотря на это, следует подчеркнуть, что перитифлит чреват неожиданностями и ежегодно уносит немало жертв (детей и взрослых).

Главная опасность заключается в быстром развитии общего воспаления брюшины. Если боль­ной и перенесет острый приступ благополучно, то оставшиеся сращения и прочие хронические воспалительные изменения еще могут долгое время вызывать запоры, местные боли и т. п.

В подобных случаях всегда нужно считаться с возможностью нередкого и совершенно внезапного возобновления тяжелых воспалительных явлений. Хронический аппендицит представляет дремлющий вулкан, оставшийся в организме; он угрожает новой вспышкой во всякое время без видимого повода или в связи с ничтожной причиной (запор, небольшая травма, быть может — новая инфекция).

Как уже упомянуто выше, хронические изменения иногда выражаются в непрекращающихся слабых болях в правой подвздошной области. В других случаях субъективные симптомы исчезают совершенно, и, несмотря на это, наступает новый острый приступ через более или менее продолжительный срок.

Лечение аппендицита или перитифлита

Как только диагноз аппендицита или перитифлита поставлен, или хотя бы не исключается, главным требованием является прежде всего полный покой, постельное содержание и строжайшая диета (холодное молоко и суп в небольших количествах, запрещение всякой твердой пищи).

На область слепой кишки большей частью кладут не особенно тяжелый пузырь со льдом. Если больной его не переносит, то назначают согревающий компресс из воды или 20% спирта. Слабительное, как правило, не назначается. Все же в последнее время снова все чаще и чаще высказывается мнение, что при начальном запоре, при полном отсутствии признаков раздражения брюшины, допустимо осторожное применение касторового масла, как это практиковалось раньше.

Названных средств — покоя, диеты, — достаточно для того, чтобы в более легких случаях способствовать выздоровлению. Как уже сказано выше, при таком лечении многие случаи оканчиваются выздоровлением. В первое время не следует добиваться действия кишечника.

Отсутствие стула в течение 5 — 8 дней не приносит вреда больному, поскольку прочие явления (общее состояние, пульс, температура) не внушают опасений. Если же вздутие живота увеличивается, а стула долгое время нет, то вполне допустимо осторожное назначение глицериновых свечей или клизм.

Как мы уже неоднократно упоминали, всякий больной перитифлитом требует самого внимательного наблюдения, как бы благоприятно ни протекало его заболевание. Каждую минуту врач должен задавать себе вопрос, показано ли еще дальнейшее симптоматическое лечение и не требуется ли оперативного вмешательства для опорожнения гнойника.

Так как никогда нельзя предсказать дальнейшего течения болезни, а самая операция, разумеется, тем менее опасна, чем раньше ее произвести, то многие выдающиеся хирурги полагают, что воспаленный червеобразный отросток следует удалять в каждом случае перитифлита и притом по возможности в первый или, самое позднее, во второй день болезни, еще до наступления осложнений.

Результаты таких ранних операций чрезвычайно благоприятны (конечно встречаются и единичные смертельные исходы). Несомненно, что большинство больных выздоровело бы и без операции. Но многие случаи окончились бы без операции неблагоприятно; с другой стороны, почти все больные, подвергнутые ранней операции, обеспечены от дальнейших рецидивов; последнее также представляет большое преимущество.

Обязательная ранняя операция все же остается скорее теоретическим требованием и не приобретает характера мероприятия, действительно выполнимого на практике. Многие больные вообще попадают к врачу лишь на третий день болезни или еще позже, и в таком случае действительно чрезвычайно трудно решить вопрос, оперировать ли вообще и когда именно.

В общих чертах ответ должен быть таким: немедленная операция всегда показана при гнойном перитифлите, рассасывания которого или самопроизвольного вскрытия в кишечник дольше нельзя ждать либо ввиду возможности прорыва в свободную брюшную полость с последующим разлитым гнойным перитонитом, либо ввиду грозящей общей септической интоксикации или затяжного хронического нагноения.

Когда именно появляется подобная опасность, часто нельзя сказать определенно, однако мы располагаем целым рядом важных признаков. Я сам руководствуюсь следующими правилами. Если лихорадка держится дольше 5-6 дней и не падает, а особенно если после падения температуры в первые дни она повышается снова, то можно с полным основанием подозревать образование гнойника.

Если (несмотря на невысокую температуру!) пульс учащается, число его ударов доходит до 100-120, а его напряжение падает, то это также является неблагоприятным признаком. Дурное значение имеет и непрекращающаяся отрыжка, и повторно наступающая рвота. Разумеется, чрезвычайно важно тщательно наблюдать за местными изменениями, но не меньшее значение имеет и общее состояние больного (бледное, осунувшееся лицо, сухой язык, развивающаяся facies abdominalis). Наконец следует считаться и с лейкоцитозом в крови.

Непрекращающееся нарастание числа лейкоцитов до 18000 — 20000 и более в 1 мм3 всегда усиливает подозрение на наличие нагноения. Небольшой лейкоцитоз при неблагоприятных прочих признаках, разумеется, не является основанием для отказа от операции.

Нельзя установить более точные показания к операции, которыми можно было бы руководствоваться в любом случае. В вопросе о том, оперировать ли больного, всегда будут играть решающую роль особенности каждого отдельного случая и личные взгляды врача. Печального опыта при перитифлите едва ли избегнет кто-либо из врачей, и даже наиболее опытные все же будут испытывать чувство некоторой неуверенности в любом случае перитифлита.

В общем, если не прибегать к ранней операции, то в первые дни болезни при благоприятном общем состоянии больного несомненно следует спокойно выжидать. Даже среди хирургов в последнее время несколько уменьшилось желание оперировать всякий случай воспаления червеобразного отростка (как и при некоторых других заболеваниях).

С другой стороны, операцию нельзя откладывать во всех тех случаях, когда резкие местные изменения или тяжелые общие симптомы септической интоксикации быстро развиваются уже в первые дни; как метко выражается Сали, выжидание всегда должно носить характер вооруженного мира.

Основное правило следующее: оперировать слишком рано лучше, чем слишком поздно.

Если острый приступ окончился благополучно, то в дальнейшем часто возникает вопрос об операции в интервале (a froid). Так как во многих случаях в области отростка остаются сращения, а в самом отростке имеется каловый камень или небольшой сгустившийся гнойный очаг, то всегда возможны возвраты заболевания (см. выше).

Эта угроза устраняется, раз навсегда путем удаления отростка. Операцию советуют особенно настоятельно в тех случаях, когда больной уже перенес несколько приступов аппендицита или перитифлита (не меньше двух, даже легких), а также когда оставшиеся явления (боли, чувствительность при давлении, прощупываемый отросток, запоры) указывают на непрекращающееся болезненное состояние отростка.

После перенесенного перитифлита иногда можно назначать лечение минеральными водами (Карлсбад), грязевое лечение, осторожный массаж и пр.

Поделиться:
1 Комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.