Хронический и туберкулезный перитонит

Хронический и туберкулезный перитонит — это такие патологии в следствии которых в первом случае в течение долгого времени имелся застойный асцит.А туберкулезный перитонит эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита.
Хронический и туберкулезный перитонит - lifemed24.com

Хронический перитонит

Эта патология, встречается очень редко. Относительно часто находят его при вскрытии больных, у которых в течение долгого времени имелся застойный асцит и потому повторно производились проколы. В редких случаях хронический перитонит присоединяется к тяжелым заболеваниям (язвенным процессам) в кишечнике. Так, например, иногда он наблюдается после брюшного тифа.

Помимо этого, хронический перитонит может развиться как следствие острого перитонита. Подобный исход хотя и редко, но все же иной раз встречается в более легких, не ведущих сразу к смерти формах острого воспаления брюшины. Осумкованные перитонитические экссудаты часто, как это явствует из вышеизложенного, принимают хроническое течение.

Весьма неясно происхождение тех случаев, которые без видимой причины протекают с самого начала хронически. Иногда повод, по всей видимости, дает травма живота; в других случаях в основе болезни лежат особые конституциональные влияния (алкоголизм и т. д.), которым можно было бы приписать причинное значение.

Обычно у детей, но также и у взрослых наблюдаются иногда подобные простые экссудативные перитониты (с серозным экссудатом). Вполне возможно, что здесь играют роль различные возбудители воспаления. По частоте первое место принадлежит туберкулезным перитонитам. Аналогично плевриту многие случаи по-видимому первичного „простого» перитонита оказываются впоследствии туберкулезными.

Туберкулезный перитонит

Эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита. Часто он представляет собою частичное проявление уже неоднократно нами упоминавшегося туберкулеза серозных оболочек. В этих случаях он возникает при переходе туберкулезного процесса с плевры через грудобрюшную преграду. Другая возможность происхождения туберкулезного перитонита заключается в заражении брюшины с соседних, пораженных туберкулезом органов.

Наиболее часто источником заражения служат туберкулезные язвы кишечника или пораженные туберкулезом позадибрюшинные и брыжеечные лимфатические железы. Нередко туберкулезный перитонит развивается у женщин как осложнение туберкулеза половых органов. При туберкулезе матки находят иногда туберкулез труб, возникший вследствие прямого распространения процесса. Отсюда туберкулезные бациллы попадают непосредственно в брюшную полость и дают повод к развитию туберкулезной инфекции.

В заключение следует упомянуть, что при общем милиарном туберкулезе на брюшине могут возникнуть в большом количестве бугорки, которые, однако, как правило, не имеют особого клинического значения.

Раки различных органов, давая метастатические высыпания на брюшину, могут повести к распространенным хроническим воспалениям ее (peritonitis carcinomatosa) (см. пиже).

Патологическая анатомия

  • В тяжелых случаях хронического перитонита брюшина большей частью заметно утолщена. Очень многочисленны и распространены различные сращения кишечных петель друг с другом и с соседними органами. Образовавшиеся сращения часто еще рыхлы и легко отделимы, но бывает, что свернувшийся клубок кишек распутать довольно трудно.
  • Печень и селезенка заключены иногда в крепкие, плотные капсулы, обладающие твердостью хряща и внешностью сахарной головы.
  • В сальнике и брыжейке заметны иногда значительные явления сморщивания. Они часто плотно срастаются с брюшными органами (peritonitis obliterans, р. dejormans). Благодаря этому сальник может превратиться в один единственный толстый тяж.
  • Жидкий экссудат встречается в незначительных количествах, а иногда и совсем отсутствует. При простом хроническом перитоните он имеет обычно мутный, серозный, гораздо реже жидкий гнойный характер.
  • В жидкости часто находятся остатки фибринозных масс. Если при жизни больного делались повторные проколы живота, то на внутренней поверхности брюшной стенки отдельные места уколов распознаются по наступившим кровоизлияниям, сращениям и т. д.
  • В редких случаях после прокола при асците наблюдалась своеобразная форма хронического перитонита, при которой почти вся брюшина была покрыта новообразованными, пронизанными большими кровоизлияниями, отложениями фибрина хронический геморрагический перитонит с образованием гематом (Фридрейха ) .

При туберкулезном заболевании брюшины в клиническом отношении целесообразно различать две формы:

  • туберкулез (острый и хронический) брюшины (протекающий большей частью хронически)
    • Брюшина покрыта многочисленными маленькими милиарными или несколько большими (до величины горошины) бугорками, при чем, однако, нет сколько-нибудь значительных воспалительных изменений
  • туберкулезный перитонит.
    • Наоборот, при настоящем туберкулезном пери­тоните воспалительные изменения на брюшине, в том виде, в каком они были описаны выше, выражены обычно довольно резко. Иногда только более точное микроскопическое исследование с целью определения бугорков и творожистого распада в воспалительном новообразовании позволяют уверенно установить туберкулезный характер воспаления. Туберкулезный перитонит принимает обычно хроническое течение, так что часто приводит к многочисленным плотным сращениям отдельных брюшных внутренностей. Количество жидкого экссудата иногда довольно значительно, в некоторых же случаях, наоборот, невелико.
    • При туберкулезном перитоните, так же, как и при туберкулезном плеврите, экссудат имеет нередко кровянистый характер. При долго длящемся туберкулезе брюшины сальник часто утолщен и вся брюшная полость выполнена опухолевидными массами (лимфатическими железами и т. п.). Иногда встречаются ограниченные туберкулезные заболевания брюшины. Здесь следует прежде всего упомянуть уже описанный выше илеоцекальный туберкулез. Из важнейших сопутствующих процессов, помимо туберкулеза других органов, следует назвать частое сочетание туберкулезного перитонита с циррозом печени .

Симптомы и течение болезни. Диагноз

Если хронический перитонит развивается из острого, то тяжелые явления последнего постепенно смягчаются, в то время как ряд других симптомов остается в том же положении. В остальных случаях хронического перитонита болезнь вначале развивается постепенно, как бы подкрадываясь.

Чувствительность живота никогда не достигает такой высокой степени, как это бывает при остром перитоните. Правда, иногда больные жалуются на тупые боли и ощущение давления в брюшной полости, но нередко боли совершенно или временно отступают на задний план. При объективном исследовании живота, как правило, находят умеренное вздутие его, часто не совсем равномерное, при чем отдельные, более вздутые кишечные петли выступают особенно рельефно.

В некоторых случаях вздутие живота совершенно отсутствует. Живот представляется плоским или впавшим, и брюшные покровы тверды и напряжены. Более значительное вздутие живота наступает тогда, когда количество жидкого экссудата увеличивается, или если развиваются распространенные туберкулезные новообразования.

Пальпация при некоторых формах хронического перитонита дает ряд характерных данных. Вышеупомянутые утолщения сальника и разно­образные соединительнотканные сращения между кишечными петлями прощупываются нередко в виде своеобразно резистентных мест и неровных выступов.

Превратившийся в комок сальник и опухшие лимфатические железы дают иногда ощущение настоящих опухолей. Следует еще упомянуть, что нередко, особенно при туберкулезном перитоните, удается прощупать нижний край увеличенной печени. Наоборот, в других случаях хронического перитонита анатомические изменения имеют такой характер, что сами по себе недоступны пальпации или затушевываются напряженными брюшными стенками, а также наличием жидкого экссудата.

Более значительные количества экссудата можно обнаружить, благодаря большему вздутию живота, посредством флюктуаций и перкуссии. При этом жидкость вследствие сращений и склеиваний кишек друг с другом не дает в общем значительных смещений при перемене положения больного. Это обстоятельство весьма ценно для дифференциального диагноза между перитонитическим экссудатом и свободным асцитом.

Нередко также перкуторный звук в значительной части живота притуплен, при чем нет значительного выпотевания жидкости. Это обстоятельство бывает вследствие утолщений брюшины, фибринозных отложений и т. д. Иногда в области печени прослушиваются перитонитические шумы трения.

Уже упоминалось, что вследствие натяжения и перегибов кишки при хроническом перитоните развиваются симптомы кишечного сужения. Перегибы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящего протока могут повести к затяжной желтухе.

Мы описали одновременно объективные симптомы простого хронического и туберкулезного хронического перитонитов, потому что явления со стороны брюшной полости при этих заболеваниях одни и те же
.

Установить, что имеющийся налицо хронический перитонит носит туберкулезный характер, можно только после рассмотрения ряда других моментов. Принимаются во внимание общий habitus больного и этиологические моменты (наследственность, прежние туберкулезные заболевания).

Весьма важно точное исследование грудных органов. Если одновременно находят признаки туберкулеза легких или плеврита, то с большей степенью вероятности надо признать, что хронический перитонит тоже туберкулезного характера.

Очень важны также наличие лихорадки и состояние пульса. Затяжная гектическая лихорадкт и продолжительная высокая частота пульса при умеренной лихорадке должны всегда возбудить подозрение на туберкулез. Чрезвычайно важен также характер экссудата, так как при туберкулезном перитоните преимущественно (пробная пункция) встречаются лимфоцитоз и примесь крови.

Однако при туберкулезном перитоните может быть также серозный экссудат, как это наблюдается при обыкновенном туберкулезном плеврите. Туберкулезные бациллы при туберкулезном перитоните в экссудате обычно не обнаруживаются.

Диагноз простого туберкулеза брюшины, без наличия одновременных значительных воспалительных изменений ее, большей частью затруднителен, нередко совершенно невозможен. Боли и чувствительность живота к давлению часто совершенно отсутствуют. Обычно существует только умеренное, зависящее от скопления жидкости, вздутие живота.

Если его находят у больных, которые страдают какими-либо другими определенными туберкулезными заболеваниями, то всегда возникает подозрение на простой туберкулез брюшины.

Нередко наблюдалось и представляет собою значительный интерес выше опоминавшиеся уже сочетание туберкулезного перитонита с циррозом печени. К явлениям хронического перитонита (боли, лихорадка) присоединяются еще признаки застоя в воротной вене (опухоль селезенки). Скопление жидкости в брюшной полости довольно значительно. Нередко больные являются определенными алкоголиками.

По нашему мнению, цирроз печени представляет собою первичное заболевание, которое в сочетании с общими последствиями алкоголизма обусловливает повышенное расположение к туберкулезной инфекции. Мне приходилось также наблюдать комбинацию сифилитической сморщенной печени с туберкулезным перитонитом. В других случаях туберкулезного перитонита хроническая туберкулезная инфекция может сама по себе быть также причиной одновременного цирроза печени.

Особого описания заслуживает уже упоминавшийся выше хронический перитонит у детей. Прежде всего мы можем указать описанный некоторыми авторами и не раз наблюдавшийся нами отчетливый, иногда даже довольно значительный, асцит у детей (от 2 до 10 лет). Причины его выяснить не удается, и через несколько месяцев он совершенно исчезает.

Дети при этом бывают большей частью бледнее, слабее, чем обычно, немного худеют, но более или менее значительные местные явления наблюдаются у них редко. Лихорадка может совершенно отсутствовать. Ввиду того, что эти случаи часто переходят в выздоровление, выяснить определенную анатомическую подкладку страдания не удается.

Вероятно, мы имеем дело преимущественно с легкой формой простого хронического перитонита. Однако само собой разумеется, что в основе асцита могут лежать и другие заболевания (врожденные сифилитические заболевания печени и т. д.).

Туберкулезный перитонит играет важную роль у детей как частичное проявление туберкулеза органов живота, который раньше носил название tabes mesaraica (atrophia mesaraica). Своим исходным пунктом, как уже упоминалось выше, туберкулез в этих случаях имеет кишечник. Обычно поэтому туберкулез кишечника, брюшины, печени и брюшинных лимфатических желез находят одновременно.

Клинические явления: вздутие и болезненность живота, скопление в нем жидкости и т. д. зависят часто главным образом от туберкулезного перитонита. Сюда присоединяются нередко упорные поносы, которые зависят от туберкулезных язв в кишках, затяжная интермиттирующая лихорадка, исхудание, малокровие, иногда также туберкулезные заболевания других органов (легкие, плевра, мозговые оболочки). Наоборот, в других случаях туберкулез ограничивается, исключительно органами живота.

Относительно дальнейшего течения хронического перитонита нам остается добавить немногое. Если мы имеем дело с простым хроническим перитонитом, то полное выздоровление возможно, хотя оно (исключая выше упомянутую форму у детей) бывает редко вследствие часто сопутствующих других патологических явлений.

Туберкулезный перитонит дает во многих случаях исключительно неблагоприятный прогноз и приводит в несколько недель или месяцев к смертельному исходу. Как мы два раза наблюдали сами, смертельный исход туберкулеза брюшины может произойти вследствие септического прободного перитонита, при чем туберкулезные очаги прободают снаружи стенку кишки.

Однако в некоторых случаях, также при хроническом туберкулезном перитонита,наблюдается благоприятный исход или по крайней мере значительное ослабление всех симптомов болезни. Это бывает иногда при так называемом первичном туберкулезе серозных оболочек (см. выше). Если другие органы при этом, особенно легкие и кишечник, не задеты туберкулезом, то экссудат может, как это бывает при туберкулезном плеврите, рассосаться. Понятно, излечение не бывает часто длительным, и впоследствии туберкулез заново вспыхивает в каком-либо другом органе.

Лечение

Количество средств, находящихся в нашем распоряжении и способных благоприятно влиять на течение хронического перитонита, невелико. Все-таки в некоторых случаях при тщательном лечении можно достичь довольно утешительных результатов. Большое значение имеет прежде всего общее лечение (длительное лечение покойным лежанием на свежем воздухе и пребывание на соответствующих курортах и в санаториях, заботливое питание таких больных, вскармливание и т. д.).

Однако особо благоприятное действие оказывает систематическое освещение живота искусственным горным солнцем. Нередко в тяжелых случаях мы видим от этого изумительно хорошие лечебные результаты. При хроническом туберкулезном перитоните с туберкулезом брюшных лимфатических желез могут быть испробованы лучи Рентгена.

Довольно благоприятные результаты получались в последнее время от хирургического лечения туберкулеза брюшины. Было сделано интересное, хотя и не вполне объяснимое наблюдение, что в некоторых случаях туберкулезного перитонита поразительно благоприятное влияние на дальнейшее течение болезни оказывает лапаротомия с возможно полным удалением экссудата (что никогда не достигается при обычном проколе живота). Иногда по-видимому эта операция может привести даже к полному выздоровлению.

Хотя относительно этого метода лечения необходимо собрать дальнейшие наблюдения, все же мы из личного опыта можем порекомендовать его применение в соответствующих случаях. Деталям его учит хирургия.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.