Острый диффузный перитонит

Острый диффузный перитонит, который наблюдается наиболее часто. Он встречается в большинстве случаев прободного и послеродового перитонитов, а также при наружных поражениях и операциях.
Острый диффузный перитонит - lifemed24.com

Этиология

Ввиду того, что большинство этих случаев представляет собою вторичное заболевание, само собою понятно, что общая картина и общее течение болезни претерпевают, в зависимости от основного страдания, многочисленные изменения.

Прежде всего разница касается начала перитонита. Некоторые случаи перфоративною перитонита возникают почти внезапно при полном по-видимому здоровье заболевшего. Так, может произойти внезапное прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей без всяких симптомов. Также быстро и непредвиденно могут развиться симптомы перитонита в некоторых случаях прободения червеобразного отростка.

В других весьма многочисленных случаях явлениям перитонита предшествует какое-либо тяжелое болезненное состояние. Подобные явления наблюдаются при прободных перитонитах во время тифа, кишечного туберкулеза, кишечного сужения и т. д. В подобных случаях симптомы перитонита нередко совершенно или почти совершенно заслоняются другими общими и местными тяжелыми проявлениями болезни.

Острый общий перитонит присоединяется иногда к местному, ограниченному перитониту. Так, например, при неблагоприятных условиях гнойный перитифлит, послеродовой тазовый гнойник и так далее приводят в конце концов к диффузному воспалению брюшины, симптомы которого в этих случаях незаметно присоединяются к предшествующему болезненному процессу.

Однако, несмотря на только что описанные колебания в течении болезни, все же симптомы каждою, безразлично каким образом развившегося, острого диффузного перитонита во многих отношениях так характерны и так клинически совпадают, что вполне возможно общее описание явлений болезни.

Симптомы

Симптомы острого перитонита распадаются на две группы: местные симптомы и общие явления, зависящие от влияния местного заболевания на общее состояние больного.

Первое место среди местных явлений перитонита занимает боль. Она является самым ранним симптомом, испытываемым больным. Однако также и в более поздних стадиях болезни на первый план выступают чрезвычайно сильные боли в животе. Локализация болей в начале заболевания иногда имеет диагностическое значение, так как в сомнительных случаях указывает на исходный пункт перитонита (червеобразный отросток, язва в желудке и т. д.).

Впоследствии боли распространяются на весь живот. Большей частью наблюдаются короткие ремиссии, за которыми следует новое усиление болей. Последние вызываются движениями больного, каждым глубоким вдыханием, быть может, также перистальтическими движениями кишек и т. д.

Поэтому больные перитонитом принимают большей частью в постели спокойное положение на спине со слегка притянутыми ногами. Очень характерна для перитонита чрезвычайная чувствительность живота к давлению. Уже при самом осторожном ощупывании возникает острая боль, и иногда легкое давление одеяла переносится с трудом. Часто наиболее болезненной бывает область пупка.

Боль очень редко отсутствует при остром перитоните. Подобное состояние наблюдается у бессознательных или истощенных с притуплением чувствительности больных. В этих случаях (напр. у тяжелых тифозных больных, у туберкулезных в последних стадиях) перитонит очень легко проглядывается. Сравнительно небольшие боли бывают в тех случаях, когда пристеночная брюшина не принимает значительного участия в воспалении.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что перитонитическая боль при усилении болезни незадолго до смерти почти совсем прекращается. Особенно при послеродовом перитоните наблюдается часто поразительное противоречие между весьма тяжелым общим состоянием и почти полным отсутствием болезненности чрезвычайно вздутого живота.

Объективное исследование живота. Как правило, в начале заболевания замечается все больше и больше постепенно увеличивающееся вздутие живота. Зависит оно большей частью от растяжения кишечных петель и в случае наступления паралича кишечной мускулатуры может достичь весьма высоких степеней. В более поздних стадиях принимает участие во вздутии живота, понятно, и жидкий экссудат, но и тогда выпуклость последнего редко бывает такой равномерной и распространяющейся в ширину, как при обычной водянке (асцит).

Более характерно для перитонитического вздутия живота то обстоятельство, что нередко через брюшные стенки выступают контуры отдельных кишечных петель. При пальпации прежде всего обращает на себе внимание увеличение напряжения стенок живота, зависящее от рефлекторно повышенного тонуса брюшных мышц. Это повышенное напряжение („defense musculaire“) является защитой от болезненного давления.

От этого же зависит частое исчезновение рефлекса брюшной стенки. Затем часто весьма характерна разница в ощущениях резистентности при пальпации различных участков стенки живота (зависит от меняющегося скопления экссудата вследствие склеивания или вздутия отдельных кишечных петель).

В общем перитонитическое вздутие живота тем больше, чем податливее и тоньше брюшная стенка; поэтому оно особенно значительно в случаях послеродового перитонита, когда брюшная стенка вследствие предшествующей беременности сделалась вялой.
Наоборот, у мускулистых людей с плотными брюшными стенками вздутие живота с трудом достигает значительной степени. Наконец необходимо еще заметить, что вздутие живота в некоторых случаях вообще отсутствует. В таких, часто с трудом диагностически распознаваемых случаях брюшные стенки иногда напряжены и тверды, как доска, а живот представляется плоским или слегка втянутым. Иногда вслед за начальной контрактурой брюшной стенки наступает более или менее сильное вздутие живота.

Перкуссия над вздутыми кишечными петлями дает большей частью тимпанический звук. Только когда в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, перкуторный звук на отлогих частях живота притупляется. Однако при наличии значительного метеоризма довольно большое количество жидкости может ускользнуть от определения перкуссией.

Соответственно данным пальпации, перкуссия также часто дает при перитоните звук различного качества, часто меняющийся то на том, то на другом участке живота. Более точных исследований над изменениями границ притупления при различных положениях тела больного произвести не удается вследствие сильных болей.

Обычно также подвижность перитонигического экссудата ограничена вследствие разных склеиваний и сращений между отдельными кишечными петлями. Помимо определения более или менее обильного выпотевания в брюшную полость, перкуссия указывает на патологическое растяжение живота и высокое стояние грудобрюшной преграды.

Печеночная и сердечная тупости начинаются выше, чем обычно, уже с 5-го или даже 4-го ребра. Тимпанический звук имеет свое начало над правым нижним реберным краем. Движения диафрагмы во время дыхания незначительны. Это происходит отчасти вследствие повышения давления в брюшной полости, а отчасти вследствие болезненности живота.

Поэтому у больных перитонитом преобладает реберный тип дыхания. Печеночная тупость не только отодвинута кверху, но обычно явственно уменьшена. Это зависит отчасти от того, что вздутые кишки покрывают переднюю поверхность печени, отчасти же от поворота печени вокруг ее фронтальной оси, назад и кверху, так что вообще только небольшая часть последней прилежит к передней поверхности тела (так называемое „краевое стояние печени).

Полное исчезновение печеночной тупости рассматривалось раньше как определенное доказательство наличия воздуха (газа) в брюшной полости независимо от того, является ли это результатом выхождения воздуха из желудка или кишки, или следствием деятельности газообразующих бактерий. Однако этот признак не во всех случаях надежен. Печеночная тупость может также исчезнуть вследствие отодвигания печени кзади и от прилежания к брюшной стенке кишечных петель, при чем в брюшной полости свободного газа может и не оказаться.

Если в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, то при помощи легкой толчкообразной пальпации можно получить на животе отчетливое ощущение флюктуации (см. асцит). Если данные физического исследования заставляют сомневаться в наличии перитонитического экссудата, то можно получить определенные выводы посредством пробной пункции, которая дает, кстати, возможность судить о свойствах экссудата.

Аускультация в диагностике перитонита особого значения в общем не имеет. В начале заболевания над вздутыми кишками нередко слышны различные журчащие шумы. В позднейших стадиях наступивший паралич кишек обусловливает прекращение всякой перистальтики.

Иногда наблюдаются перитонитические шумы трения, которые зависят от дыхательных движений. Это происходит вследствие того, что две прилежащие шероховатые поверхности брюшины трутся при дыхательных движениях диафрагмы одна о другую. Особенно часто удается прослушать перигепатическое трение.

При каждом тяжелом перитоните почти обязательно участие пищеварительного аппарата. Язык во всех тяжелых случаях сухой, растрескавшийся и часто сильно обложенный. Влажный язык следует рассматривать в прогностическом отношении как благоприятный признак. Аппетит совершенно отсутствует. Наоборот, имеется мучительная жажда. Однако наиболее важным симптомом со стороны желудка является рвота.

Уже в начале перитонита рвота наступает довольно часто и обыкновенно повторяется в дальнейшем течении болезни. Рвота наступает отчасти самопроизвольно, отчасти после приема пищи. В первом случае рвотные массы состоят только из небольшого количества слизисто-водянистой, обычно зелено-окрашенной жидкости.

Установить точно причину рвоты при перитоните не очень легко. Отчасти рвотные движения вызываются вероятно рефлекторно с воспаленной серозной оболочки. Следует, быть может, принять также во внимание внешнее давление экссудата на желудок. Наконец, необходимо учесть возбуждающее рвоту влияние всосавшихся ядовитых веществ.

Почти никогда перитонитическая рвота не связана с более или менее значительным ощущением тошноты. Содержимое желудка как бы выбрасывается в рот (паралич cardiae?). Часто можно видеть, как углы рта у больного запачканы сухой рвотной массой или слегка разъедены. Если в позднейших стадиях болезни наступает паралич кишек, то рвотные массы часто принимают явно каловый характер.

Следует добавить, что при остром перитоните рвота может также отсутствовать. Это наблюдается у сильно истощенных больных, а иногда также в тех случаях, когда перитонит возникает вследствие прободения язвы желудка, так как желудок опорожняется от своего содержимого через имеющееся в нем отверстие. Ha-ряду со рвотой при перитоните наблюдается часто отрыжка. Иногда больных мучает упорная икота (рефлекторное раздражение nervi phrenici).

Из симптомов, обусловленных состоянием кишечного канала, мы уже указывали на метеоризм, вызванный преимущественно параличом кишечной мускулатуры. Парезом мускулатуры легко также объясняется при перитоните наблюдающаяся, как правило, длительная задержка стула.

Если паралич кишек прогрессирует, то дело может в конце концов дойти до паралитического илеуса. Однако, с другой стороны, вследствие частичного усиления перистальтики и вторичных воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки кишек могут наступить поносы.

Особенно часто поносы наблюдаются при некоторых формах септического послеродового перитонита. Мочеиспускание обычно скудно, часто болезненно, что зависит, быть может, от участия в процессе брюшинного покрова пузыря. Моча нередко содержит небольшие количества белка, иногда также индикан.

Следует отметить то влияние, которое оказывает высокое стояние диафрагмы на грудные органы. Нижние доли легкого сжимаются, так что дыхание благодаря этому заметно затрудняется. Сердце также отодвинуто кверху, и сердечный толчок ощущается большей, частью в 4-м межреберном промежутке.

Чрезвычайно важное значение имеет резкое расстройство общего состояния больного, вызванное распространенным острым воспалением брюшины. Тяжелое расстройство общего самочувствия отчасти объясняется бессонницей, наступающей вследствие болей, затем общим беспокойством больного, лихорадкой и т. д.

Быть может, следует принять во внимание рефлекторное угнетающее действие брюшинных нервов на сердце (сравни с известным опытом Гольца : „опыт похлопывания по животу»). Но главную роль, по всей вероятности, играет влияние токсических веществ, которые легко всасываются брюшиной из перитонитического экссудата и попадают в ток крови.

Они приводят к параличу вазомоторов в области n. splanclinici, так что все остальные сосудистые участки делаются свободными от крови. Ни при какой другой болезни, кроме влияющих подобным же образом внутренних ущемлений, не наступает так скоро выраженная картина общего коллапса и общей слабости, как это бывает при перитоните.

Недостаточно снабжаемое кровью и слабо наполненное сердце работает все слабее и слабее. Лицо („facies abdominalis») быстро теряет обычное выражение, щеки и глаза западают, нос заостряется и делается холодным, губы и язык становятся сухими. Также и на конечностях, по синеватому оттенку холодной кожи, заметна недостаточность кровообращения.

Уже вскоре после начала перитонита делаются заметными малая величина и падение напряжения пульса. В конце концов пульс во многих тяжелых случаях едва ощутим. При этом, как почти при всех состояниях коллапса, частота его возрастает. Она достигает нередко 120-140 ударов в минуту. Только в редких случаях ускорение пульса отсутствует.

Температура тела в отдельных случаях болезни дает самые разнообразные колебания. Несмотря на охлаждение периферических частей, она может быть внутри тела повышенной. Однако нарастание лихорадки обычно не очень высоко и часто прерывается низкими падениями. Нередко также при коллапсе наблюдаются субнормальные температуры.

Под конец болезни нередко наступает постепенное падение теплоты тела при нарастании частоты пульса. В общем перитониты, вызванные стрептококками, протекают с более высокой лихорадкой, чем обусловленные. При последних лихорадка может даже совсем отсутствовать. Число дыханий в минуту, как правило, увеличено (до 30-40). Помимо сжатия нижних долей легких, здесь следует принять во внимание болезненность каждого глубокого вдыхания, а также нарушение условий кровообращения.

Сознание большей частью до конца болезни остается ясным. Нередко перед смертью наступает поразительная эйфория. Иногда в последнем стадии наблюдается также легкий бред или потеря сознания.

Течение острого диффузного перитонита в огромном большинстве случаев неблагоприятно. Как только развились вышеописанные тяжелые симптомы, прогноз следует всегда считать сомнительным. Обычно течение болезни весьма быстро. Значительные колебания в силе симптомов встречаются не часто.

Тяжелые местные и общие симптомы прогрессируют, и через несколько (2— 6) дней наступает смерть. Более определенные общие данные относительно всего течения болезни можно привести с большим трудом, так как в зависимости от причинных моментов последнее подвержено разнообразным изменениям.

Перитонит, присоединившийся к прободению желудка и кишек, большей частью весьма скоро кончается смертельно; то же самое наблюдается в огромном большинстве послеродовых септических перитонитов. Гораздо реже встречается отграничение процесса с образованием осумкованного перитонитического экссудата, который прорывается в конце концов наружу или в кишку и ведет к выздоровлению.

В единичных, редких случаях имеет место переход острого перитонита в диффузный хронический. Жидкий экссудат в большей свой части всасывается, а новообразованные сращения сморщиваются в плотные соединительнотканные тяжи. Отдельные брюшные органы (печень, селезенка и т. д.) покрываются плотной соединительнотканной оболочкой.

Сальник и брыжжейка укорачиваются и утолщаются, первый может почти совершенно свернуться. Клинические явления хотя и ослабевают, но, как правило, развивается затяжное состояние слабости больного, который в конце концов умирает от истощения. В некоторых случаях вследствие перегибов и ущемлений кишки могут развиться явления тяжелого кишечного сужения.

Выздоровление при остром диффузном перитоните встречается чрезвычайно редко. Оно наблюдается только в легких формах, которые развиваются иногда во время менструаций, послеродового периода или присоединяются к абортам.

Как правило, благоприятный исход наблюдается при перитонитах, сопровождающих острый суставной ревматизм, и при некоторых гонококковых формах заболевания, особенно часто встречающихся у женщин как осложнение гонорройных эндометрита и сальпингита.

Наблюдается излечение также во всех случаях пневмококкового перитонита, поражающего преимущественно детей и имеющего склонность образовывать осумкованные гнойники в области пупка.

В подобных случаях мы имеем дело или с серозно-фибринозным воспалением, впоследствии рассасывающимся, или со сразу наступающим отграничением гнойного воспаления и образованием осумкованного гнойника, который опорожняется в кишку или наружу (при пневмококковом перитоните, например, через пупок) иле же может быть вскрыт оперативным путем.

Лечение

Лечение острого диффузного перитонита возможно только с применением хирургического вмешательства.

Поделиться:
1 Комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.