Асцит (Брюшная водянка)

Асцит (Брюшная водянка)- lifemed24.com

Этиология

Асцитом называют скопление в брюшной полости серозного застойного транссудата. Ввиду того, что брюшные вены относятся к системе воротной вены, — асцит развивается в первую очередь при тех заболеваниях, которые затрудняют воротное кровообращение. Поэтому в следующем отделе мы изучим водянку при циррозе печени, сифилисе ее, при сдавлении воротной вены опухолями, при тромбозе последней и т. д.

Однако также при отеках из-за общего расстройства кровообращения вследствие заболеваний сердца асцит является нередким частичным про­явлением болезни. То же самое может быть при отеках в течение острых и хронических заболеваний почек.

Клиническое значение асцита лежит прежде всего в тех местных болезненных явлениях, которые наступают при более или менее значительном скоплении жидкости в брюшной полости. Конечно, небольшие количества жидкости остаются больным незамеченными. Однако, если количество транссудата достигло нескольких литров (15-20 и больше), то брюшные стенки сильно растягиваются, и больные испытывают часто мучительное ощущение давления, тяжести и напряжения в животе
.

Большое значение имеет то обстоятельство, что грудобрюшная преграда вследствие повышенного внутрибрюшного давления оттесняется кверху. Благодаря этому значительно затрудняется дыхание. При сильном асците нижние доли легких — вследствие сжатия их — на значительном протяжении спадаются.

При объективном исследовании определить асцит можно только в том случае, если скопилось значительное количество жидкости. Живот тогда вздут, брюшные покровы сильно напряжены и блестят, нижнее отверстие грудной клетки вследствие давления жидкости мало-по-малу значительно расширяется, так что сама клетка кажется в нижней части гораздо шире, чем в верхней.

Обычно на коже живота видно довольно большое количество расширенных вен, которые служат коллатеральными путями для венозного тока крови. Когда напряжение живота достигло известной степени, можно при пальпации обеими руками получить резко выраженную флюктуацию.

Перкуссия во всех тех местах, где жидкость касается брюшной стенки, дает тупой звук. Вследствие тяжести транссудата тупость при положении больного на спине располагается на отлогих частях живота, и при среднем количестве жидкости она ограничена от тимпанического звука в верхних и средних частях живота вогнутой кверху линией.

Так как жидкость имеет горизонтальный уровень, то само собой разумеется, что тупость должна соответственным образом отграничиваться от тимпанического звука в средней части живота. Следует еще заметить, что притуплений звука над тонким слоем асцитической жидкости можно получить только при слабой, поверхностной перкуссии.

Если глубоко надавить плессиметром или пальцем брюшную стенку, то жидкость благодаря этому отдавливается, и при перкуссии слышен тимпанический звук от прилежащей кишечной петли. Большое диагностическое значение имеет изменение перкуторного звука при перемене положения больного.

Если больной ложится на одну сторону, то вся жидкость скопляется в отлогой части брюшной полости и дает здесь распространенное притупление, в то время как на другом боку, теперь обращенном кверху, получается тимпанический звук. Если больной меняет положение и ложится на другой бок, то транссудат опять собирается в отлогих частях, и перкуторный звук притупляется.

В это же время на месте прежнего притупленного звука появляется тимпанит. Подобная же разница наблюдается в том случае, когда больной исследуется попеременно в лежачем и сидячем положениях. Только когда в брюшине скопились значительные количества жидкости, звук притупляется на всем животе.

Вышеуказанные признаки в большинстве случаев позволяют легко и точно поставить диагноз асцита. Отличить его от перитонеального экссудата (при хроническом перитоните), понятно, иногда нелегко, так как симптомы, зависящие от скопления жидкости в брюшной полости, само собою разумеется, при обоих состояниях одинаковы.

В общем только смещаемость границ тупости при перитонитическом экссудате менее отчетлива, чем при асците, так как часто имеющиеся перитонитические сращения затрудняют свободное передвижение жидкости. Помимо этого, во внимание принимаются остальные симптомы болезни (наличие болезненности, прощупывающиеся утолщения брюшины, признаки туберкулеза, лихорадка и т. д.) и наличие основного страдания (сердечные пороки, болезни печени и т. д.).

Если жидкость удалена посредством прокола, то ее характер дает иногда опорные пункты для диагноза. Асцит представляет собою чисто серозную жидкость, которая почти не содержит морфологических составных частей. Ее удельный вес, соответственно относительно малому содержанию белка, как правило, ниже, чем таковой перитонитического экссудата. Можно считать, что удельный вес жидкости при перитоните, как правило, выше 1018, при асците же до 1012 или еще ниже.

Содержание белка в асцитической жидкости достигает 1-3%, а в перитонитическом экссудате-4-6%. Если подкислить около 200 см3 воды двумя каплями ледяной уксусной кислоты и в этот раствор внести одну каплю экссудата, то при падении она образует след в виде дымчатого облачка (проба Ривальты). Кровянистый асцит встречается иногда у малокровных больных с одновременным значительным застоем в области воротной вены, например, как мы уже это видели, при сифилисе печени.

Хилозный асцит с большим содержанием жира может наступить при закупорке грудного протока. Все же следует указать, что иногда асцитическая жидкость имеет мутно-хилозный вид вследствие того, что к ней в большом количестве примешиваются жирно-перерожденные и распавшиеся клетки (клетки экссудата, эндотелий, клетки опухоли).

Большие затруднения могут иногда возникнуть при постановке дифференциального диагноза между асцитом и кистами яичника. Это бывает в том случае, когда мы имеем дело с очень большими кистами, которые занимают всю брюшную полость. Для дифференцирования необходимо прежде всего точное перкуторное отграничение тупости и исследование ее смешаемости при изменении положения больного. При кистах яичника ясного изменения тупости не имеется.

Состояние перкуторного звука на самых глубоких, отлогих местах живота может в сомнительных случаях дать повод к ошибке, так как при свободном асците здесь может иногда быть узкая зона тимпанического звука. Непосредственно над симфизом при асците находят иногда тимпанический звук, который может легко обмануть и привести к ошибочному диагнозу кисты яичника.

Это обстоятельство зависит от того, что в вышеупомянутых участках живота, несмотря на наличие асцита, прилежат иногда к брюшной стенке кишечные петли с короткой брыжейкой. В остальном дифференциальный диагноз между асцитом и кистой яичника опирается на анамнез (место первого появления опухоли), на могущие быть основные страдания и, наконец, на результаты исследования per vaginam, преимущественно непосредственной пальпации яичников.

При асците имеется свободная подвижность матки, в то время как при кистах яичника матка часто фиксирована различными сращениями. Более подробные данные дифференциального диагноза можно найти в учебниках гинекоюгии.

Лечение

Асцита направлено, как это понятно само собой, в первую очередь против основного страдания. Что касается симптоматического лечения самого асцита, то мы хотим сделать лишь несколько замечаний относительно прокола последнего. Прокол показан в тех случаях, когда местные, зависящие от асцита, болезненные явления весьма значительны, когда в животе имеется невыносимое чувство напряжения и давления и когда прежде всего отлавливание диафрагмы кверху обусловливает сильную одышку.

Прокол производится обычным средней величины троакаром. Если силы больного позволяют, то удобнее всего производить прокол, усадив его на кресло (или поперек кровати). Местом прокола служит обычно точка в левом нижнем участке живота или также (если больной сидит) по белой линии почти посредине между пупком и симфизом. Необходимо озаботиться о предварительном опорожнении мочевого пузыря.

В большинстве случаев прокол производят в боковом положении больного. В этих случаях пунктируют в левом нижнем участке живота, приблизительно посредине между пупком и spina anterior superior. Не следует никогда слишком быстро выпускать жидкость; наоборот, операция должна производиться медленно. Все же в один раз можно постепенно выпустить большие количества жидкости (5-10 и более литров).

Если после прокола еще просачивается жидкость, что встречается нередко, так как брюшные покровы потеряли вследствие длительного напряжения часть своей эластичности, то приходится наложить на отверстие шов. Вялость брюшных покровов после прокола можно использовать для более точного пальпаторного исследования брюшных органов.

Ввиду того, что причина застоя в области воротной вены остается и после пункции, в большинстве случаев очень скоро асцитическая жидкость собирается заново. Благодаря потере при проколе организмом белка значительно понижается питание больного, и нередко поэтому после прокола асцита у больного развивается значительная потеря сил. Из этого следует, что прокол в общем надо производить только при наличии настойчивых показаний.

Поделиться:
2 Комментария

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.